Анемия это анализ крови

Анемия это анализ крови

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1,5]

Тактика лечения (УД-В) [1,5]: пациенты госпитализируются в гематологическое отделение, при нарушении витальных функций – в отделение реанимации.
 
Немедикаментозное лечение: диета с учетом коморбидности, режим — II.
 
Медикаментозное лечение:

1 линия терапии.

Глюкокортикостероиды.
Первой линией терапии для пациентов с АИГА с тепловыми антителами являются глюкокортикостероиды. Кортикостероиды, обычно преднизолон, назначают в стартовой дозе — 1 мг/кг в сутки (50—80 мг/сут) в течение 1-3 недель до увеличения уровня гематокрита более чем  30%  или уровня гемоглобина более 100 г/л. В случае, если указанная цель не достигнута в течение 3 недель, должна быть начата вторая линия терапии, так как терапия ГКС считается неэффективной. Увеличение дозы преднизолона до 2 мг/кг/сут (90—160 мг/сут) не улучшает результаты лечения, приводя к быстрому развитию характерных тяжелых осложнений. В случае, если терапевтическая цель достигнута, доза преднизолона снижается до 20-30 мг в сутки. Снижать дозу преднизолона начинают по 5—10 мг за 2—3 дня и продолжают до тех пор, пока суточная доза не достигнет 20—30 мг. Далее отмена препарата проводится значительно медленнее — по 2,5 мг за 5—7 дней. После достижения дозы ниже 10—15 мг  темп отмены должен быть еще больше замедлен: по 2,5 мг каждые 2 недели с целью полной отмены препарата. Такая тактика предполагает продолжительность приема преднизолона в течение 3—4 месяцев. Проводится мониторинг уровня гемоглобина, ретикулоцитов. В случае, если в течение 3-4 месяцев при приеме преднизолона в дозе 5 мг в сутки сохраняется ремиссия, должна быть предпринята попытка полной отмены препарата. Стремление к быстрому уменьшению дозы с момента нормализации гемоглобина из-за побочного действия ГК (кушингоид, стероидные язвы, артериальная гипертензия, угревая сыпь с формированием гнойничков на коже, бактериальные инфекции, сахарный диабет, остеопороз, венозные тромбозы) всегда приводит к рецидиву гемолиза. Фактически, пациенты, получающие низкие дозы ГКС более 6 месяцев имеют меньшую частоту рецидивов и большую продолжительность ремиссии по сравнению с пациентами, которые прекратили терапию до 6 месяцев терапии [8]. 
Альтернативой продолжительного использования кортокостероидов (до 3-4 месяцев) являются короткие курсы (до 3- недель) курса с последующим переходом на вторую линию терапии [9].

Все пациенты, находящиеся на терапии стероидами должны получать бифосфонаты, витамин Д, кальций, поддерживающую терапию фолиевой кислотой. [10] Проводится мониторинг уровня глюкозы крови и активное лечение диабета, так диабет является большим фактором риска смерти из-за инфекции. Необходимо оценивать риска тромбоэмболии легочной артерии, особенно у пациентов с АИГА и волчаночным антикоагулянтом или рецидивом АИГА после спленэктомии.
Пациентам с особенно быстрым гемолизом и очень тяжелой анемией или сложными случаями (синдром Эванса) проводится введение метилпреднизолона в дозе 100–200 мг/день в течение 10–14 дней или 250–1000 мг/день в течение 1-3 дней. Терапия высокими дозами ГКС в литературе представлена преимущественно в виде описания клинических случаев. 19,20

Терапия 1 линии ГКС эффективна у 70–85% пациентов; однако большинству пациентов для сохранения уровня гемоглобина в пределах 90-100 г/л требуется поддерживающая терапия ГКС, у 50% достаточной является  доза 15 мг/сутки и меньше и приблизительно  20-30% пациентов необходимы более высокие дозы преднизолона. Считают, что монотерапия ГКС эффективна менее чем у 20% пациентов. [11, 12] У пациентов с резистентностью к 1 линии терапии необходимо повторно оценить возможность вторичной АИГА, так как АИГА с тепловыми агглютининами, ассоциированная с злокачественными опухолями, НЯК, тератомой яичников или с IgM являются часто стероидорефрактерными. 

Вторая линия терапии
При выборе терапии второй линии имеется несколько опций, и при выборе каждой из них необходимо взвесить пользу/риск в каждом случае (рис.2).

Спленэктомия.
Спленэктомия, по общему мнению, является наиболее эффективным и подходящим методом терапии 2 линии для АИГА с тепловыми антителами.

Показания к спленэктомии:
·          Рефрактерность или непереносимость кортикостероидов;
·          Необходимость проведения постоянной поддерживающей терапии преднизолоном в дозе более 10 мг/сутки;
·          Частые рецидивы.
Преимуществами спленэктомии является достаточно высокая эффективность с достижением частичной или полной ремиссии у 2/3 пациентов (38-82% с учетом вторичных форм АИГА, при которых ответ меньше, чем при идиопатической АИГА), значительное количество пациентов остаются в ремиссии, не требуя медикаментозного вмешательства в течение 2 лет и более; возможность выздоровления приблизительно у 20%. [13]
После спленэктомии пациентам с персистирующим или рецидивирующим гемолизом часто требуются меньшие дозы ГКС, чем до спленэктомии.

Недостатки спленэктомии:
·          Отсутствие надежных предикторов результата спленэктомии;
·          Риск хирургических осложнений (ТЭЛА, внутрибрюшное кровотечение, абсцесс брюшной полости, гематома) – 0,5-1,6% при лапаросопической спленэктомии и 6% при обычной спленэкомии) [14] ;
·          Риск развития инфекции- 3,3-5% (наиболее опасна пневмококковая септицемия) со смертностью до 50% [15, 16].
После проведения спленэктомии повышается риск тяжелых инфекций, связанных с Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae. Пациентам назначаются поливалентные пневмококковые,  менингококковые, Капсулярный полисахарид Haemophilus influenzaе типа b (PRP) конъюгированного со столбнячным анатоксином (TT) вакцины за 2-4 недели до спленэктомии. У пациентов, получавших в последние 6 месяцев ритуксимаб вакцинация может быть неэффективной.

После операции- тромбопрофилактика низкими дозами низкомолекулярных гепаринов; постепенная отмена ГКС согласно описанной выше схеме, пневмококковая вакцина- каждые 5 лет. Пациенты после спленэктомии должны быть информированы о риске инфекций и необходимости при любом фебрильном эпизоде принимать антибиотики из группы пенициллинов или респираторных фторхинолонов (левофлоксацин); также они должны быть информированы о риске венозных тромбоэмболий.

Рисунок 2. Алгоритм лечения стероид-рефрактерной WAIHA.
 
Ритуксимаб.
Показания для назначения ритуксимаба:
·          резистентные формы АИГА с нарастающим количеством различных осложнений;
·          отказ от спленэктомии;
·          пожилой возраст с высокой степенью риска осложнений первой и второй линий терапии;
·          противопоказания к спленэктомии (массивное ожирение, технические проблемы), высокий риск венозных тромбоэмболий.
 
Противопоказания  к назначению ритуксимаба:
·          непереносимость препарата;
·          активный гепатит В и С;
·          острая вирусная или бактериальная инфекция.

Лечение “Last option” (терапия отчаяния)
Высокие дозы циклофосфамида (50 мг/кг/день в течение 4 дней) в сопровождении  колонистимулирующего факторв были эффективны у 5 из 8 пациентов с крайне рефрактрной АИГА с тепловыми антителами. 
Алемтузумаб показал эффективность при лечении небольших групп пациентов с рефрактерной АИГА, однако, в связи с высокой токсичностью, считается как  «крайняя мера» (last resort) в лечении тяжелой идиопатической АИГА, рефрактерной ко всем предыдущим вариантам терапии.
Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток. Информация об использовании ТГСК при АИГА с тепловыми антителами ограничена единичными случаями или небольшими группами, в основном при синдроме Эванса с достижением полной ремиссии приблизительно 60% при аллогенной и 50%- при аутологичной ТКМ.

Поддерживающая терапия.
Пациентам с АИГА могут часто требоваться трансфузии эритроцитарной массы с целью поддержания клинически приемлемого уровня гемоглобина, по крайней мере до того как появится эффективность специфической терапии. Решение о проведении трансфузии зависит не только от уровня гемоглобина, но в большей степени от клинического статуса пациента и коморбидности (особенно ИБС, тяжелых заболеваний легких), их обострения, скорости развития анемии, наличия гемоглобинурии или гемоглобинеми и других проявлений тяжелого гемолиза.1 Пациенту в критической клинической ситуации не должно быть отказано в трансфузии эритроцитарной массы, даже в случаях, когда обнаружено отсутствие индивидуальной совместимости, поскольку тепловые аутоантитела часто являются панреактивными.  Эритроцитсодержащие компоненты первой группы крови Rh- совместимые могут быть безопасно назначены в экстренных случаях, если аллоантитела (встречаются у 12–40% пациентов с АИГА) обоснованно исключены на основе предыдущего трансфузионного анамнеза и/или акушерского анамнеза (женщины, не имеющие беременностей и/или предыдущих трансфузий и мужчины без трансфузий в анамнезе). У других пациентов проводится расширенное фенотипирование с определением Rh подгрупп (C,c,E,e), Kell, Kidd, и S/s с применением моноклональных IgM антител и подбором совместимой эритроцитарной массы для трансфузии. В исключительных случаях для определения аллоантител используются методы тепловой аутоадсорбции или аллогенной адсорбции. В любом случае должна быть проведена биологическая проба. 
 
Алгоритм лечения АИГА с тепловыми антителами представлен на рисунке 3[21].
Рисунок 3. Алгоритм лечения АИГА с тепловыми антителами у взрослых


Лечение  вторичной АИГА.
АИГА с тепловыми антителами при СКВ.
Предпочтительной терапией 1 линии являются стероиды, порядок назначения аналогичен первичной АИГА (таблица 3).
 
Таблица 3 — Лечение вторичной АИГА

Заболевание или состояние 1 линия 2 линия После 2 линии Last resort Крайняя мера или терапия отчаяния
Первичная АИГА
 
 
Стероиды Спленэктомия, ритуксимаб Азатиоприн, мофетила микофенолат, циклоспорин, циклофосфамид Высокие дозы Циклофосфамида, алемтузумаб
В- и Т-клеточные неходжкинские лимфомы
 
Стероиды Химиотерапия


 Ритуксимаб
(спленэктомия при лимфоме из клеток маргинальной зоны селезенки)
   
Лимфома ХОджкина
 
Стероиды
 
Химиотерапия    
Солидные опухоли Стероиды, хирургическое лечение      
Дермоидная киста яичников Овариэктомия      
СКВ Стероиды Азатиоприн Мофетила Микофенолат Ритуксимаб, аутологичная трансплантация костного мозга
Неспефический язвенный колит Стероиды Азатиоприн   Тотальная колэктомия
Общий вариабельный иммунодефицит Стероиды, иммуноглобулин G Спленэктомия    
Аутоиммунные лимфопролиферативные заболевания Стероиды Мофетила микофенолат Сиролимус  
Аллогенная ТКМ
 
Стероиды Ритуксимаб Спленэктомия, инфузия Т-лимфоцитов  
Трансплантация органов
(поджелудочная железа)*
 
Отмена иммуносупрессивной терапии, стероиды
 
Спленэктомия    
Интерферон альфа Отмена интерферона Стероиды    
Первичная холодовая агглютининовая болезнь Защита от переохлаждения
 
Ритуксимаб, хлорамбуцил   Экулизумаб, бортезомиб
Пароксизмальная холодовая гемоглобинурия
 
Поддерживающая терапия Ритуксимаб    

 Медикаментозно-индуцированная АИГА с тепловыми антителами. В настоящее время, наиболее значимыми медикаментозно индуцированными АИГА являются те, которые индуцированы препаратами для лечения ХЛЛ, в особености флударабин. АИГА может развиваться во время или после приема препаратов. АИГА, индуцированная флударабином может быть жизнеугрожающей. АИГА отвечает на стероиды, но только ½ пациентов имеют ремиссию [17]. Другие существенные случаи АИГА с тепловыми антителами связаны с терапией интерфероном-α, в особенности при лечении гепатита С. Эти пациенты обычно излечиваются после отмены интерферона. 

Ведение беременности при АИГА. Сочетание беременности и аутоиммунной гемолитической анемии встречается нечасто. Нередко наблюдается угроза прерывания беременности. Искусственное прерывание беременности большинству женщин не показано. Заболевание во время беременности у многих женщин протекает с тяжелыми гемолитическими кризами и прогрессирующей анемией. Имеются наблюдения повторяющейся аутоиммунной гемолитической анемии при каждой новой беременности. В подобных случаях рекомендуется прерывание беременности и контрацепция. Предпочтительна консервативная тактика ведения родов. Основным средством лечения аутоиммунной гемолитической анемии являются глюкокортикоиды. При обострении болезни требуется большая доза преднизолона – 1–2 мг/кг в сутки. Максимальная доза у беременных неприемлема, даже 70–80 мг/сут следует давать кратковременно, учитывая интересы плода. Об эффекте лечения и возможности сокращения дозы судят по прекращению падения гемоглобина, снижению температуры, уменьшению слабости. Дозу преднизолона снижают постепенно, медленно. Вне криза доза может быть значительно меньшей: 20–30 мг/cут. Поддерживающая доза во время беременности может быть уменьшена до 10–15 мг/сут, но принимать ее нужно в течение всей беременности.
   При тяжелых обострениях болезни нередко требуется трансфузионная терапия. Однако гемотрансфузии следует назначать только по жизненным показаниям (сильная одышка, шок, быстрое падение гемоглобина до 30–40 г/л). Эритроцитную массу подбирают по непрямой пробе Кумбса. Трансфузии эритроцитов не являются методом лечения аутоиммунной гемолитической анемии, это вынужденная мера.
 
При недостаточно эффективном медикаментозном лечении аутоим-мунной гемолитической анемии применяют спленэктомию с целью удаления главного источника продукции антител. Спленэктомия в этом случае менее эффективна, чем при врожденной гемолитической анемии
 
При вторичной АИГА тактика ведения беременности и прогноз во многом зависят от основного заболевания.

Перечень основных лекарственных средств:
 
Глюкокортикостероиды  (первая линия терапии АИГА с тепловыми антителами):
·          метилпреднизолон, таблетка, 16 мг;
·          метилпреднизолон, раствор для инъекций, 250 мг;
·          преднизолон, раствор для инъекций 30 мг/мл 1мл;
·          преднизолон, таблетка, 5 мг;
 
Моноклональные антитела (вторая линия терапии):
·          ритуксимаб;
 
Антисекреторные препараты (сопроводительная терапия при лечении глюкокортикостероидами):
·          Омепразол;
·          Рабепразол;
 
Иммуносупрессоры (вторая линия терапии):
·          Азатиоприн;
·          Циклофосфамид;
·          Микофенолата мофетил;
·          Циклоспорин.
 
Перечень дополнительных лекарственных средств
 
Моноклональные антитела (третья линия терапии, терапия «спасения»):

·          алемтузумаб;
 
Вакцины:
·        Вакцина поливалентная пневмококковая.
 
Нестероидные противовоспалительные средства:
·          парацетамол;
·          Кетопрофен, раствор для инъекций 100 мг/2мл.
        
Антигистаминные средства:
·          Хлорапирамин.
 
Антибактериальные и антигрибковые препараты:
·          Цефалоспорины 4 поколения;
·          Амикацин;
·          Ципрофлоксацин;
·          Левофлоксацин;
·          Меропенем;
·          Имипенем;
·          Флуконазол.
 
Противовирусные препараты:
·          ацикловир, крем для наружного применения;
·          ацикловир, таблетка,  400 мг;
·          ацикловир, порошок для приготовления раствора для инфузий;
·          валацикловир;
·          альганцикловир;
·          ганцикловир;
·          фамцикловир.
 
Растворы, применяемые для коррекции нарушений водного, электролитного и кислотно-основного баланса:
·          вода для инъекций, раствор для инъекций 5мл;
·          декстроза, раствор для инфузий 5% 250мл;
·          декстроза,раствор для инфузий 5% 500мл;
·          калия хлорид, раствор для внутривенного введения 40мг/мл, 10мл;
·          маннитол, раствор для инъекций 15%-200,0;
·          натрия хлорид, раствор для инфузий 0,9% 500мл;
·          натрия хлорид, раствор для инфузий 0,9% 250мл.
 
Гипотензивные препараты:
·          амлодипин;
·          лизиноприл;
·          небиволол;
·          каптоприл.
 
Спазмолитики:
·          Дротаверин.
 
Вазопрессоры:
·          Допамин.
 
Антианемические препараты:
·          Фолиевая кислота.
 
Компоненты крови:
·          Эритроцитарная лейкофильтрованная масса.
 
Таблица сравнения препаратов:
Перечень лекарственных средств на амбулаторном и стационарном уровне 

Препарат Дозирование Длительность
применения
Уровень
доказательности
Глюкокортикостероиды
1 Преднизолон назначают в стартовой дозе — 1 мг/кг в сутки (50—80 мг/сут) в течение 1-3 недель до увеличения уровня гематокрита более чем  30%  или уровня гемоглобина более 100 г/л. В случае, если указанная цель не достигнута в течение 3 недель, должна быть начата вторая линия терапии, так как терапия ГКС считается неэффективной. Увеличение дозы преднизолона до 2 мг/кг/сут (90—160 мг/сут) не улучшает результаты лечения, приводя к быстрому развитию характерных тяжелых осложнений. В случае, если терапевтическая цель достигнута, доза преднизолона снижается до 20-30 мг в сутки. Снижать дозу преднизолона начинают по 5—10 мг за 2—3 дня и продолжают до тех пор, пока суточная доза не достигнет 20—30 мг. Далее отмена препарата проводится значительно медленнее — по 2,5 мг за 5—7 дней. После достижения дозы ниже 10—15 мг  темп отмены должен быть еще больше замедлен: по 2,5 мг каждые 2 недели с целью полной отмены препарата. Такая тактика предполагает продолжительность приема преднизолона в течение 3—4 месяцев. Проводится мониторинг уровня гемоглобина, ретикулоцитов. В случае, если в течение 3-4 месяцев при приеме преднизолона в дозе 5 мг в сутки сохраняется ремиссия, должна быть предпринята попытка полной отмены препарата. Вариабельно. До 3-4 месяцев и более в низких дозах D [1, 3]
2 Метилпреднизолон Аналогично преднизолону. Также может быть использован для проведения пульс терапии в дозах 150-1000 мг 1-3 дня внутривенно Аналогично преднизолону D [1, 3]
Моноклональные антитела
3 Ритуксимаб 375 мг/м2 в/в в 1, 8, 15 и 22й дни D [1, 3]
4 Алемтузумаб Внутривенно в течение не менее 2х часов 3 мг в 1-й день, 10 мг — во 2-й день и 30 мг — в 3-й день при условии хорошей переносимости каждой дозы. В дальнейшем рекомендованная к применению доза составляет 30 мг в день 3 раза/нед. через день. Максимальная продолжительность лечения составляет 12 недель. D [1, 3]
Иммуносупрессоры
5 Азатиоприн 100-150 мг/день или 1—2,5 мг/сут на длительный период 4—6 мес. Поддерживающая терапия (25 мг через день) в последующем может продолжаться от 4 месяцев до 5—6 лет D [1, 3]
6 Циклофосфамид 100 мг/день Длительно под контролем ОАК, ОАМ до суммарной дозы 3-4 г D [1, 3]
7 Циклоспорин А 5 мг/кг/сут 6 дней, затем до 3 мг/кг/сут (уровень циклоспорина в крови в пределах 200-400пг/мл) Длиельно под контролем концентрации препарата D [1, 3]
8 Микофенолата мофетил Начальная доза 500 мг/сут с увеличением до 1000 мг/сут от 2 до 13 мес D [1, 3]

Другие виды лечения: спленэктомия (вторая линия терапии).
 
Показания для консультации специалистов: см. амбулаторный уровень.
 
Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
·          признаки органной дисфункции;
·          нарушение витальных функций, являющихся непосредственной угрозой жизни пациента.
 
Индикаторы эффективности лечения: см. амбулаторный уровень.
 
Дальнейшее ведение – выписка из стационара с рекомендациями дальнейшего лечения по месту жительства под наблюдением гематолога и других специалистов (при наличии вторичной АИГА, сопутствующих заболеваний).
 



Источник: diseases.medelement.com


Добавить комментарий