Биохимический анализ крови при аутоиммунном гепатите

Биохимический анализ крови при аутоиммунном гепатите

Содержание статьи:

Содержание статьи:

Аутоиммунный гепатит: симптомы, тактика лечения

Когда собственные лимфоциты начинают воспринимать клетки печени как инородные тела, соответственно оказывают на них цитотоксическое воздействие, развивается аутоиммунный гепатит.

Оглавление:

Этому заболеванию подвержены в основном молодые женщины в возрасте 10–30 лет. Аутоиммунный гепатит крайне опасен. Подбирать правильную тактику лечения необходимо при появлении первых симптомов, иначе за 5 лет всё закончится летальным исходом. Если же вовремя начать адекватную терапию, то прогноз более благоприятен (удаётся сохранить жизнь 80 % пациентов на протяжении свыше 20 лет).

Симптомы

Опасен аутоиммунный гепатит не только тем, что вызывает тяжёлое поражение печени, стремительно прогрессирует, приводит к инвалидности или летальному исходу. Его ещё очень тяжело вовремя диагностировать. Нередко он протекает практически бессимптомно. Иногда его признаки точно такие же, как у острого гепатита, вызванного вирусной инфекцией. А в этом случае стандартная тактика лечения интерфероном только усугубит состояние пациента.

Часто болезнь начинается с появления скудных симптомов. Пациенты жалуются на:

Изредка возникает желтушность склер, кожных покровов. Со временем увеличивается печень, селезёнка.

Аутоиммунный гепатит может развиваться много лет и протекать совсем бессимптомно. Выявляют его тогда, когда функция печени уже значительно нарушена.

У молодых женщин иногда проявляется:

Аменорея – не типичный признак аутоиммунного гепатита. Нередко пациентки способны к зачатию. Беременность и роды не ухудшают состояние здоровья, если печень без явной патологии.

При тяжёлом течении (в этом случае прогноз лечения неблагоприятный), болезнь проявляется основными симптомами вирусных гепатитов:

  • высокая температура;
  • желтуха;
  • появление сосудистых «звёздочек» на лице, шее, области декольте;
  • есть кровоподтёки, стрии.

Часто таких пациентов госпитализируют с диагнозом «острый вирусный гепатит», но даже при длительном лечении болезнь только прогрессирует. Вот поэтому необходимо обращать внимание и на другие признаки. Обязательно аутоиммунное поражение сопровождается внепечёночными проявлениями:

У большинства больных они появляются за несколько лет до выявления поражения печени.

При обострении заболевания из-за возникновения некротических изменений наблюдается:

  • резкое нарастание астении;
  • усиление желтухи;
  • появление болевого и геморрагического синдрома;
  • анорексия.

Для того чтобы врач поставил диагноз «аутоиммунный гепатит», одних жалоб недостаточно. Чтобы дифференцировать болезнь от других типов гепатита (вирусный, алкогольный, лекарственный), необходимо провести дополнительные исследования (биохимический, иммунологический анализы крови, УЗИ органов брюшной полости, биопсию печени). Только правильный и своевременно поставленный диагноз поможет спасти жизнь пациенту и даже сохранить трудоспособность.

Тактика лечения

Больных с аутоиммунным гепатитом госпитализируют. Им предписывают:

  • постельный или полупостельный режим (в зависимости от тяжести болезни);
  • особую диету (чтобы не нагружать дополнительно печень);
  • лечение кортикостероидами.

В стадии ремиссии у них сохранена трудоспособность, они могут работать, учиться, но им противопоказаны тяжёлые физические нагрузки.

Главное, начать лечение как можно раньше. В этом случае можно добиться полной ремиссии, предотвратить развитие цирроза. Если начать терапию, когда возникнут некротические изменения, то вероятность успешности лечения становится значительно ниже. Нередко таким пациентам требуется трансплантация печени. Такая же операция необходима и при лёгкой форме заболевания, если больной не придерживался режима, диеты, отказывался от длительного приёма лекарства. А при аутоиммунном гепатите назначают:

  1. Преднизолон. Он улучшает обмен веществ, оказывает угнетающее действие на Т-лимфоциты, ответственные за возникновение аутоиммунной реакции при этом типе гепатита.
  2. Азатиоприн. Иммуносупрессор, но он эффективен в комплексе с преднизолоном. Он очень быстро разрушается при поражениях печени.
  3. Урсодезоксихолевая кислота. Её назначают, если при аутоиммунном гепатите вырабатываются антитела на микросомы почек и печени.

Длительность лечения зависит от тяжести болезни. Если гепатит протекает в лёгкой, бессимптомной форме, достаточно 6 месяцев принимать лекарства, а затем повторять курс лечения при рецидивах. Иногда пациентам приходится принимать лекарства всю жизнь (дабы её продлить).

Кроме перечисленных препаратов существуют экспериментальные схемы лечения:

В широкой практике они не применяются, так как проходят клинические испытания.

Новые пути лечения аутоиммунного гепатита ищут, потому что преднизолон, азатиоприн противопоказаны при:

Кроме того, длительное применение глюкокортикостероидов способствует развитию остеопороза (для предотвращения его появления рекомендуют дополнительно принимать препараты кальция и витамина Д), синдрома Кушинга, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

Нередко после отмены глюкокортикостероидов вместо улучшения возникает тяжёлый рецидив заболевания. А если эти лекарства не приводят к ремиссии при постоянном приёме на протяжении 4 лет, необходима трансплантация печени. Показания к ней возникают у 10 % больных.

Больные аутоиммунным гепатитом находятся на постоянном диспансерном учёте. У них проверяется уровень АЛТ и АСТ каждые 3 месяца, а количество гамма-глобулинов и IgG – раз в полгода.

Вывод

Аутоиммунный гепатит – опасная болезнь, приводящая к инвалидности и смерти. Однако есть возможность значительно продлить жизнь и даже добиться стойкой ремиссии. Для этого надо немного: при первых симптомах болезни найти время и посетить гастроэнтеролога, гепатолога, пройти обследование и ни в коем случае не заниматься самодиагностикой и самолечением.

Врач гастроэнтеролог-гепатолог Н. В. Марченко рассказывает об аутоиммунном гепатите:

Проф., д. м. н. А. С. Потапов читает лекцию на тему «Аутоиммунный гепатит у детей»:

Посмотрите популярные статьи

Ответить Не отвечать

Помоги детям

Полезная информация

Обратитесь к специалистам

Телефон службы записи к врачам-специалистам Москвы:

Информация предоставляется с целью ознакомления. Не занимайтесь самолечением. При первых признаках заболевания обратитесь к врачу.

Адрес редакции:, г. Москва, 3-я Фрунзенская ул., 26

Источник: http://myfamilydoctor.ru/autoimmunnyj-gepatit-simptomy-taktika-lecheniya/

Аутоиммунный гепатит

Аутоиммунный гепатит – прогрессирующее хроническое гепатоцеллюлярное поражение, протекающее с признаками перипортального или более обширного воспаления, гипергаммаглобулинемией и наличием сывороточных печеночно-ассоциированных аутоантител. Клинические проявления аутоиммунного гепатита включают астеновегетативные расстройства, желтуху, боли в правом подреберье, кожные сыпи, гепатомегалию и спленомегалию, аменорею у женщин, гинекомастию – у мужчин. Диагностика аутоиммунного гепатита основывается на серологическом выявлении антинуклеарных антител (ANA), тканевых антител к гладкой мускулатуре (SMA), антител к микросомам печени и почек и др., гипергаммаглобулинемии, увеличения титра IgG, а также данных биопсии печени. Основу лечения аутоиммунного гепатита составляет иммуносупрессивная терапия глюкокортикостероидами.

Аутоиммунный гепатит

В структуре хронических гепатитов в гастроэнтерологии на долю аутоиммунного поражения печени приходится 10-20% случаев у взрослых и 2% — у детей. Женщины заболевают аутоиммунным гепатитом в 8 раз чаще, чем мужчины. Первый возрастной пик заболеваемости приходится на возраст до 30 лет, второй – на период постменопаузы. Течение аутоиммунного гепатита носит быстропрогрессирующий характер, при котором довольно рано развивается цирроз печени, портальная гипертензия и печеночная недостаточность, ведущая к гибели пациентов.

Причины аутоиммунного гепатита

Вопросы этиологии аутоиммунного гепатита изучены недостаточно. Считается, что в основе развития аутоиммунного гепатита лежит сцепленность с определенными антигенами главного комплекса гистосовместимости (HLA человека) — аллелями DR3 или DR4, выявляющаяся у 80-85% пациентов. Предположительными триггерными факторами, запускающими аутоиммунные реакции у генетически предрасположенных индивидуумов, могут выступать вирусы Эпштейна–Барр, гепатитов (А, В, С), кори, герпеса (HSV-1 и HHV-6), а также некоторые лекарственные препараты (например, интерферон). Более чем у трети пациентов с аутоиммунным гепатитом выявляются и другие аутоиммунные синдромы – тиреоидит, болезнь Грейвса, синовит, язвенный колит, болезнь Шегрена и др.

Основу патогенеза аутоиммунного гепатита составляет дефицит иммунорегуляции: снижение субпопуляции Т-супрессорных лимфоцитов, что приводит к неуправляемому синтезу В-клетками IgG и разрушению мембран клеток печени – гепатоцитов, появлению характерных сывороточных антител (ANA, SMA, анти-LKM-l).

Типы аутоиммунного гепатита

В зависимости от образующихся антител различают аутоиммунный гепатит I (анти-ANA, анти-SMA позитивный), II (анти-LKM-l позитивный) и III (анти-SLA позитивный) типов. Каждый из выделяемых типов заболевания характеризуется своеобразным серологическим профилем, особенностями течения, откликом на иммуносупрессивную терапию и прогнозом.

Аутоиммунный гепатит I типа протекает с образованием и циркуляцией в крови антинуклеарных антител (ANA) – у 70-80% пациентов; антигладкомышечных антител (SMA) у 50-70% больных; антител к цитоплазме нейтрофилов (pANCA). Аутоиммунный гепатит I типа чаще развивается в возрасте от 10 до 20 лет и после 50 лет. Характеризуется хорошим откликом на иммуносупрессивную терапию, возможностью достижения стойкой ремиссии в 20% случаев даже после отмены кортикостероидов. При отсутствии лечения в течение 3 лет формируется цирроз печени.

При аутоиммунном гепатите II типа в крови у 100% пациентов присутствуют антитела к микросомам печени и почек 1-го типа (анти-LKM-l). Данная форма заболевания развивается в 10-15% случаях аутоиммунного гепатита, преимущественно в детском возрасте и характеризуется высокой биохимической активностью. Аутоиммунный гепатит II типа более резистентен к иммуносупрессии; при отмене препаратов часто наступает рецидив; цирроз печени развивается в 2 раза чаще, чем при аутоиммунном гепатите I типа.

При аутоиммунном гепатите III типа образуются антитела к растворимому печеночному и печеночио-панкреатическому антигену (анти-SLA и анти-LP). Довольно часто при этом типе выявляются ASMA, ревматоидный фактор, антимитохондриальные антитела (АМА), антитела к антигенам печеночной мембраны (антиLMA).

К вариантам атипичного аутоиммунного гепатита относят перекрестные синдромы, включающие также признаки первичного билиарного цирроза, первичного склерозирующего холангита, хронического вирусного гепатита.

Симптомы аутоиммунного гепатита

В большинстве случаев аутоиммунный гепатит манифестирует внезапно и в клинических проявлениях не отличается от острого гепатита. Вначале протекает с выраженной слабостью, отсутствием аппетита, интенсивной желтухой, появлением темной мочи. Затем в течение нескольких месяцев разворачивается клиника аутоиммунного гепатита.

Реже начало заболевания постепенное; в этом случае преобладают астеновегетативные расстройства, недомогание, тяжесть и боли в правом подреберье, незначительная желтуха. У части пациентов аутоиммунный гепатит начинается с лихорадки и внепеченочных проявлений.

Период развернутых симптомов аутоиммунного гепатита включает выраженную слабость, чувство тяжести и боли в правом подреберье, тошноту, кожный зуд, лимфаденопатию. Для аутоиммунного гепатита характерны непостоянная, усиливающаяся в периоды обострений желтуха, увеличение печени (гепатомегалия) и селезенки (спленомегалия). У трети женщин при аутоиммунном гепатите развивается аменорея, гирсутизм; у мальчиков может наблюдаться гинекомастия.

Типичны кожные реакции: капиллярит, пальмарная и волчаночноподобная эритема, пурпура, акне, телеангиэктазии на коже лица, шеи и рук. В периоды обострений аутоиммунного гепатита могу наблюдаться явления преходящего асцита.

К системным проявлениям аутоиммунного гепатита относится рецидивирующий мигрирующий полиартрит, затрагивающий крупные суставы, но не приводящий к их деформации. Достаточно часто аутоиммунный гепатит протекает в сочетании с язвенным колитом, миокардитом, плевритом, перикардитом, гломерулонефритом, тиреоидитом, витилиго, инсулинозависимым сахарным диабетом, иридоциклитом, синдромом Шегрена, синдромом Кушинга, фиброзирующим альвеолитом, гемолитической анемией.

Диагностика аутоиммунного гепатита

Диагностическими критериями аутоиммунного гепатита служат серологические, биохимические и гистологические маркеры. Согласно международным критериям, об аутоиммунном гепатите можно говорить в случае, если:

  • в анамнезе отсутствуют гемотрансфузии, прием гепатотоксичных препаратов, злоупотребление алкоголем;
  • в крови не обнаруживаются маркеры активной вирусной инфекции (гепатитов А, В, С и др.);
  • уровень γ-глобулинов и IgG превышает нормальные показатели в 1,5 и более раза;
  • значительно повышена активность АсТ, АлТ;
  • титры антител (SMA, ANA и LKM-1) для взрослых выше 1:80; для детей выше 1: 20.

Биопсия печени с морфологическим исследованием образца тканей позволяет выявить картину хронического гепатита с признаками выраженной активности. Гистологическими признаками аутоиммунного гепатита служат мостовидные или ступенчатые некрозы паренхимы, лимфоидная инфильтрация с обилием плазматических клеток.

Инструментальные исследования (УЗИ печени, МРТ печени и др.) при аутоиммунном гепатите не имеют самостоятельного диагностического значения.

Лечение аутоиммунного гепатита

Патогенетическая терапия аутоиммунного гепатита заключается в проведении иммуносупрессивной терапии глюкокортикостероидами. Такой подход позволяет снизить активность патологических процессов в печени: повысить активность Т-супрессоров, уменьшить интенсивность аутоиммунных реакций, разрушающих гепатоциты.

Обычно иммуносупрессивная терапия при аутоиммунном гепатите проводится преднизолоном или метилпреднизолоном в начальной суточной дозе 60 мг (1-ю неделю), 40 мг (2-ю неделю), 30 мг (3-4-ю недели) со снижением до 20 мг в качестве поддерживающей дозы. Уменьшение суточной дозировки проводят медленно, учитывая активность клинического течения и уровень сывороточных маркеров. Поддерживающую дозу пациент должен принимать до полной нормализации клинико-лабораторных и гистологических показателей. Лечение аутоиммунного гепатита может продолжаться от 6 месяцев до 2-х лет, а иногда и на протяжении всей жизни.

При неэффективности монотерапии возможно введение в схему лечения аутоиммунного гепатита азатиоприна, хлорохина, циклоспорина. В случае неэффективности иммуносупрессивного лечения аутоиммунного гепатита в течение 4-х лет, множественных рецидивах, побочных эффектах терапии ставится вопрос и трансплантации печени.

Прогноз при аутоиммунном гепатите

При отсутствии лечения аутоиммунного гепатита заболевание неуклонно прогрессирует; спонтанные ремиссии не наступают. Исходом аутоиммунного гепатита служит цирроз печени и печеночная недостаточность; 5-летняя выживаемость не превышает 50%. С помощью своевременной и четко проводимой терапии удается достичь ремиссии у большинства пациентов; при этом выживаемость в течение 20 лет составляет более 80%. Трансплантация печени дает результаты, сопоставимые с лекарственно достигнутой ремиссией: 5-летний прогноз благоприятен у 90 % пациентов.

При аутоиммунном гепатите возможна лишь вторичная профилактика, включающая регулярное наблюдение гастроэнтеролога (гепатолога), контроль активности печеночных ферментов, содержания γ-глобулинов, аутоантител для своевременного усиления или возобновления терапии. Пациентам с аутоиммунным гепатитом рекомендуется щадящий режим с ограничением эмоциональных и физических нагрузок, соблюдение диеты, отвод от профилактической вакцинации, ограничение приема лекарственных препаратов.

Аутоиммунный гепатит — лечение в Москве

Cправочник болезней

Болезни органов пищеварения

Последние новости

  • © 2018 «Красота и медицина»

предназначена только для ознакомления

и не заменяет квалифицированную медицинскую помощь.

Источник: http://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_gastroenterologia/autoimmune-hepatitis

Аутоиммунный гепатит

Аутоиммунный гепатит – это воспалительное заболевание паренхимы печени не ясной этиологии (причины), сопровождающееся появлением в органе большого количества иммунных клеток (гамма-глобулинов, аутоантител, макрофагов, лимфоцитов и пр.)

Заболевание относится к довольно редким, встречается в странах Европы с частотой 50 – 70 случаев на 1 миллион населения и в странах Северной Америке с частотой 50 – 150 случаев на 1 миллион населения, что составляет 5 – 7% от общего заболевания гепатитами. В странах Азии, Южной Америке и Африке частота встречаемости аутоиммунного гепатита среди населения самая низкая и варьирует от 10 до 15 случаев на 1 миллион человек, что составляет 1 – 3% от общего количества лиц, болеющих гепатитами.

Аутоиммунный гепатит чаще поражает женщин в молодом возрасте (от 18 до 35 лет).

Прогноз для заболевания не благоприятен, пятилетняя выживаемость при данном заболевании составляет 50%, десятилетняя выживаемость – 10%. С течением заболевания развивается печеночно-клеточная недостаточность, которая приводит к развитию печеночной комы и как следствие к летальному исходу.

Причины возникновения

Причины развития аутоиммунного гепатита до сих пор не установлены. Существует несколько теорий, предложенных разными авторами:

  • Наследственная теория, суть которой заключается в том, что идет передача от матери к дочери мутирующего гена, участвующего в регуляции иммунитета;
  • Вирусная теория, суть которой заключается в инфицировании человека вирусами гепатита В, С, Д или Е, а также вирусом герпеса или Эпштейна-Бара, которые нарушают иммунную систему организма и ведут к сбоям в ее регуляции;
  • Появление заболевания вследствие носительства патологического гена главного комплекса гистосовместимости – HLA-A1, DR3, C4AQ0, DR4 или –B8.

Все вышеперечисленные теории приводят к одному сценарию:

Клетки иммунной системы, которые вырабатываются в организме, начинают расценивать печень как чужеродный, патологический агент и пытаются ее разрушить – эти клетки называются антитела. Если антитела разрушают собственные ткани и органы, то они называются аутоантителами. Разрушенные клетки печени замещаются соединительной тканью, и орган постепенно утрачивает все свои функции, развивается печеночная недостаточность, которая приводит к смерти. Процесс можно замедлить приемом медикаментов, но остановить нельзя.

Классификация

В зависимости от вида антител выделяют 3 типа аутоиммунного гепатита:

  • 1 тип – наличие ANA (антител к ядру гепатоцитов) и SMA (антитела к оболочке гепатоцитов);
  • 2 тип – наличие LKM-1 (антитела к микросомам печени);
  • 3 тип – наличие SLA (антитела к печеночному антигену).

Симптомы аутоиммунного гепатита

  • быстрая утомляемость;
  • общая слабость;
  • отсутствие аппетита;
  • головокружение;
  • головная боль;
  • незначительное повышение температуры тела;
  • пожелтение кожных покровов;
  • вздутие кишечника;
  • тяжесть в желудке;
  • боли в правом и левом подреберье;
  • увеличение печени и селезенки.

При прогрессировании заболевания на более поздних этапах наблюдаются:

  • покраснение ладоней;
  • появление телеангиоэктазий (сосудистых звездочек) на коже;
  • бледность кожных покровов;
  • снижение артериального давления;
  • боли в области сердца;
  • учащение ритма сердечных сокращений;
  • печеночная энцефалопатия (слабоумие);
  • печеночная кома.

Диагностика

Диагностика аутоиммунного гепатита начинается с опроса и осмотра врача терапевта или гастроэнтеролога, затем следует лабораторное и инструментальное исследование. Диагноз аутоиммунный гепатит поставить достаточно проблематично, так как вначале следует исключить вирусную и алкогольную природу поражения печени.

Опрос пациента

При опросе следует выяснить следующие данные:

  • было ли в течение 1 – 2 лет переливание крови;
  • злоупотребляет ли больной алкоголем;
  • были в течение жизни вирусные заболевания печени;
  • употреблялись ли в течение жизни гепатотоксические препараты (медикаменты, наркотики);
  • есть ли у пациента какие-то аутоиммунные заболевания других органов (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, склеродермия, дерматомиозит и пр.).

Осмотр пациента

При осмотре особое внимание уделяют коже, слизистым оболочкам и размерам печени:

  • кожа и слизистые желтушного цвета;
  • на коже видны кровоизлияния и телеангиоэктазии;
  • кровоточивость десен;
  • увеличение печени и селезенки.

Лабораторные методы обследования

Общий анализ крови:

Изменение при аутоиммунном гепатите

СОЭ (скорость оседания эритроцитов)

Общий анализ мочи:

Изменение при аутоиммунном гепатите

1 – 3 в поле зрения

1 – 7 в поле зрения

1 – 2 в поле зрения

5 – 6в поле зрения

3 – 7 в поле зрения

Биохимическое исследование крови:

Изменения при аутоиммунном гепатите

0,,177 ммоль/л

0,,177 ммоль/л

Изменения при аутоиммунном гепатите

8,6 – 20,5 мкмоль/л

130,5 – 450 мкм/л и выше

60,0 – 120,0 мкмоль/л

0,8 – 4,0 пирувита/мл-ч

5,0 – 10,0 пирувата/мл-ч

Коагулограмма (свертываемость крови):

Изменения при аутоиммунном гепатите

АЧТВ (активное частичное тромбопластиновое время)

Менее 30 секунд

Липидограмма (количество холестерина и его фракций в крови):

Изменения при аутоиммунном гепатите

3,11 – 6,48 мкмоль/л

3,11 – 6,48 мкмоль/л

0,565 – 1,695 ммоль/л

0,565 – 1,695 ммоль/л

липопротеиды высокой плотности

липопротеиды низкой плотности

35 – 55 ед. оптической плотности

35 – 55 ед. оптической плотности

Анализ на ревмопробы:

Изменения при аутоиммунном гепатите

СРБ (с-реактивный белок)

Есть в большом количестве

Серологические методы обследования

  • ИФА (иммуноферментный анализ);
  • РСК (реакция связывания комплемента);
  • ПЦР (полимеразная цепная реакция).

Вышеуказанные серологические методы выполняются для исключения вирусной природы заболевания печени, анализ проводят на маркеры вирусных гепатитов В, С, Д и Е, а также на вирус герпеса, краснухи, Эпштейна-Бара. При аутоиммунном гепатите анализы должны быть отрицательными.

Анализ на маркеры аутоиммунного гепатита

Данный анализ выполняется только при помощи ПЦР, так как это самый чувствительный метод. При наличии в крови маркеров ANA, SMA, LKM-1 или SLA можно судить о аутоиммунном заболевании печени.

Инструментальное обследование печени

  • УЗИ печени, на котором можно увидеть воспаление ткани печени и замещение здоровой паренхимы соединительной тканью;
  • Биопсия печени под контролем УЗИ с последующим изучением ткани печени под микроскопом, позволяет поставить окончательный диагноз со 100% точностью.

Лечение аутоиммунного гепатита

Медикаментозное лечение

Так как причины заболевания до конца не изучены, то можно лишь повлиять на группу процессов в организме, следствием которых является выработка аутоантител тропных к паренхиме печени. Данное лечение направлено на снижение иммунитета организма и подразумевает прекращения выработки клеток, которые борются с чужеродными агентами, попадающими в организм извне или расценивающимися чужеродными для организма – в случаях как с аутоиммунным гепатитом.Плюсы данного лечения заключается в том, что процесс разрушения клеток печени можно приостановит. Минусами данного лечения является то, что организм становиться беззащитным к любым инфекционным, грибковым, паразитарным или бактериальным агентам.

Существует 3 схемы лечения:

1 схема состоит из назначения глюкокортикостероидов (гормонов в большой дозировке):

  • 40 – 80 мг преднизолона (количество миллиграмм зависит от массы тела пациента) в сутки, причем 2/3 дозы от суточной принимаются утром натощак, а 1/3 дозы вечером перед едой. Спустя 2 недели приема препарата, которое должно обязательно сопровождаться улучшением лабораторных анализов, дозу начинают снижать на 0,5 мг каждую неделю. По достижении дозы 10 – 20 мг преднизолона в сутки (поддерживающая доза) снижение прекращают. Препарат вводится внутримышечно. Прием препараты длительный и продолжается до тех пор, пока лабораторные анализы не станут в пределах нормальных значений.

2 схема состоит из глюкокортикостероида и иммуносупрессора (препарата, который направлен на подавление иммунной системы):

  • 20 – 40 мг преднизолона 1 раз в сутки утром натощак внутримышечно, через 2 недели – уменьшение дозы препарата на 0,5 в неделю. По достижению 10 – 15 мг препарат принимают в виде таблеток, утром натощак.
  • 50 мг азотиоприна разделенных на 3 приема в сутки, до еды в виде таблеток. Курс лечения по такой схеме составляет 4 – 6 месяцев.

3 схема состоит из глюкокротикостероида, иммуносупрессора и уросдезоксихольевой кислоты (препарат, улучшающий регенерацию гепатоцитов):

  • 20 – 40 мг преднизолона 1 раз в сутки утром натощак внутримышечно, через 2 недели – уменьшение дозы препарата на 0,5 в неделю. По достижению 10 – 15 мг препарат принимают в виде таблеток, утром натощак.
  • 50 мг азотиоприна разделенных на 3 приема в сутки, до еды в виде таблеток.
  • 10 мг на 1 кг массы тела уросдезоксихолиевой кислоты в сутки, доза, разделенная на 3 приема в виде таблеток.

Курс лечения от 1 – 2 месяцев до полугода. Затем азотиоприн убирают и до 1 года продолжают лечения двумя оставшимися препаратами.

  • при болях – риабал по 1 таблетке 3 раза в сутки;
  • при кровоточивости десен и появлении сосудистых звездочек на теле – викасол по 1 таблетке 2 – 3 раза в сутки;
  • при тошноте, рвоте, повышении температуры – полисорб или энтеросгель по 1 столовой лежке 3 раза в день;
  • при возникновении отеков или асцита – фуросемид по 40 – 40 мг 1 раза в сутки утром натощак.

Хирургическое лечение

Данное заболевание можно вылечить только хирургическим путем, которое заключается в трансплантации (пересадке) печени.

Операция довольно сложная, но давно вошла в практику хирургов бывшего СНГ, проблема заключается в том, чтобы найти подходящего донора, на это может уйти даже несколько лет и это стоит не малых денег (примерно отдолларов).

Операция довольно серьезная и тяжело переноситься пациентами. Так же существует ряд довольно опасных осложнений и неудобств, вызванных пересадкой органа:

  • печень может не прижиться и отторгаться организмом, даже не смотря на постоянный прием медикаментов, подавляющих иммунитет;
  • постоянный прием иммуносупрессоров тяжело переноситься организмом, так как в данный период можно заболеть любой инфекцией, даже самым банальным ОРВИ, которое может привести в условиях подавленного иммунитета к развитию менингита (воспаление мозговых оболочек), пневмонии или сепсиса;
  • трансплантированная печень может не выполнять свою функцию, и тогда развивается острая печеночная недостаточность и наступает смерть.

Народное лечение

Народное лечение при аутоиммунном гепатите категорически запрещено, так как оно не только не окажет нужного эффекта, а и может усугубить течение заболевания.

Диета, облегчающая течение заболевания

Категорически запрещено употреблять в рацион продукт, обладающие аллергическими свойствами, это:

Так запрещено употреблять жирные, острые, жаренные, соленые, копченые продукты, консервы и алкоголь.

Рацион людей с аутоиммунным гепатитом должен включать:

  • отварную говядину или телятину;
  • овощи;
  • каши;
  • кисломолочные не жирные продукты;
  • рыбу не жирных сортов Запеченную или в отварном виде;
  • фрукты;
  • морсы;
  • компоты;
  • чай.

Источник: http://gepatus.ru/bolezni/gepatit/autoimmunniy

Симптомы и лечение аутоиммунного гепатита

Аутоиммунный гепатит (АИГ) – неразрешившийся воспалительный процесс хронической природы в печени. Этиология заболевания неизвестна. Болезнь характерна перипортальным или более обширным воспалением, присутствием тканевых аутоантител, гипергаммаглобулинемии.

Распространенность

Аутоиммунный гепатит является редкой болезнью. В странах Северной Америки и Европы показатели заболеваемости составляют 50–200 случаев на миллион населения. В этих регионах АИГ диагностируется у каждого пятого заболевшего хроническим гепатитом. В Японии аутоиммунный гепатит подтверждается у 85% пациентов с хронической формой заболевания.

Патогенез

Заболевание поражает прежде всего организм молодых женщин: соотношение полов составляет 8 к 1. АИГ связан с антигенами комплекса гистосовместимости (HLA, МНС), которые участвуют в процессах иммунорегулирования. Установлена ассоциация аллелей HLA: Al, C4AQ0, DR3, DQ2, В8, DR4, В14.

Есть доказательства значимости дефекта транскрипционного фактора в процессе развития АИГ, а именно – его роль по отношению к иммунологической толерантности. Так как аутоиммунный гепатит возникает не у всех носителей упомянутых аллелей, ученые исследуют роль других триггерных факторов, ответственных за аутоиммунный процесс.

Среди таких факторов:

  • вирусы гепатита (рассматриваются A, B, C);
  • герпесвирусы (HSV-1, HHV-6);
  • вирус Эпштейна – Барр;
  • метаболиты лекарственных средств.

Патологический процесс при АИГ означает дефицит иммунорегуляции. Отмечается понижение Т-супрессорной совокупности лимфоцитов, появление антиядерных антител к липопротеиду печени и к гладким мышцам в крови и тканях. Аутоиммунный гепатит называют «люпоидным гепатитом» из-за частого выявления LE-клеточного феномена с выраженными системными поражениями, как при красной волчанке.

Симптомы

У половины пациентов симптоматика впервые проявляется в диапазоне 10–30 лет, следующий пик случается в постменопаузальный период. У трети больных аутоиммунный гепатит возникает внезапно, при этом клиническая картина неотличима от острого гепатита. Заболевание не разрешается даже через многие месяцы после начала процесса. У некоторых пациентов аутоиммунный гепатит возникает без явных симптомов и единственными проявлениями болезни являются общее недомогание и давящие ощущения в области правого подреберья.

При АИГ наблюдаются поражения печени и симптомы аутоиммунных расстройств:

  • желтуха;
  • гепатомегалия, спленомегалия;
  • аменорея;
  • язвенный колит;
  • кожные сыпи;
  • специфические язвы;
  • миокардит, перикардит;
  • активизируются аминотрансферазы, проявляется диспротеинемия, гипергаммаглобулинемия.
  • часто отмечаются положительные серологические пробы, обнаруживающие антинуклеарные тела, LE-клетки, тканевые антитела к клеткам слизистой желудка, щитовидной железе, почечных канальцев, гладкой мускулатуре.

Существует три разновидности АИГ:

  • 1 тип (анти-SMA, анти-ANA позитивный);
  • 2 тип (анти-LKM-l позитивный);
  • 3 тип (анти-SLA позитивный).

1 тип характерен циркуляцией антинуклеарных аутоантител (в 70–80% случаев) и антигладкомышечных аутоантител (в 50–70% случаев), часто в сочетании с цитоплазматическими антинейтрофильными антителами р-типа. 1 тип может возникнуть в любом возрасте, но при этом характерны возрастные пики (между 10 и 20 годами и в постменопаузальный период). При отсутствии лечения более чем в 40% случаев в течение 3-летнего периода образуется цирроз. В большинстве случаев наблюдается хороший результат терапии кортикостероидами. У пятой части пациентов сохраняется устойчивая ремиссия вслед за отменой иммуносупрессоров.

Для 2 типа характерно наличие анти-LKM-l к почечным и печеночным микросомам. Порой также присутствуют антитела к анти-LC-l (печеночному цитозольному антигену). Течение болезни отличается высокой гистологической и биохимической активностью. Формирование цирроза за период 3 лет происходит вдвое чаще, чем при АИГ 1 типа. У 2 типа резистентность к иммуносупрессии выше, чем у 1 типа. Отмена препаратов приводит к рецидиву гепатита.

3 тип примечателен присутствием антител к панкреатическому и печеночному антигену (анти-LP) и антигену печени (анти-LKM-l).

Кроме традиционных типов АИГ, встречаются нозологические формы, такие как перекрестные аутоиммунные синдромы. Вместе с классическими признаками для них свойственны черты ПСХ (первичный склерозирующий холангит), ПБЦ (первичный билиарный цирроз) или вирусного гепатита в хронической форме.

Причины формирования перекрестных синдромов остаются неизвестными. Имеется предположение о нарушении иммунологической толерантности к аутоантигенам у людей с генетической предрасположенностью, если есть триггерные факторы. Во внимание принимаются 2 патогенетические гипотезы. Первая версия предполагает наличие триггеров, индуцирующих отдельно возникающие аутоиммунные заболевания, которые позднее приобретают характер перекрестного синдрома. Согласно второй версии, разрешающим фактором перекрестного синдрома является генетический фон.

Вопрос о правильности интерпретации хронического гепатита C с выраженной аутоиммунной составляющей, как атипичного проявления аутоиммунного гепатита, не решен. Описаны случаи, когда после нескольких лет течения ПБЦ, при отсутствии провоцирующих факторов, отмечалось: увеличение уровня трансаминаз, появление в высоком титре ANA, исчезновение AMA (антимитохондриальных антител). Также известны случаи, когда аутоиммунный гепатит трансформируется в ПСХ.

Изучена ассоциация между хроническим гепатитом С и внепеченочными проявлениями. Для большинства синдромов и заболеваний, отмечаемых при HCV-инфекции, наиболее вероятным признается иммунный патогенез. При этом многие его механизмы до конца не установлены. Компонентами предполагаемых и доказанных иммунных механизмов являются:

  • поликлональная пролиферация лимфоцитов;
  • возникновение аутоантител;
  • секреция цитокинов;
  • отложение иммунных комплексов.

При хроническом гепатите С иммуноопосредованные синдромы и болезни возникают в 23% случаев. Аутоиммунные проявления свойственны при гаплотипе HLA DR4. Последний ассоциируется с внепеченочными симптомами и при аутоиммунном гепатите. Это является подтверждением триггерного влияния вируса на развитие аутоиммунных процессов у людей с генетической предрасположенностью. Взаимосвязей между генотипом вируса и регулярностью аутоиммунных проявлений не выявлено.

Диагностика

Диагностические мероприятия нацелены на выявление:

  • анти-LKM – антитела к почечным и печеночным микросомам;
  • ANA – антинуклеарные антитела;
  • LP – антитела к растворимым печеночно-панкреатическим антигенам;
  • SLA – антитела к растворимым антигенам печени;
  • SMA – антитела к клеткам гладких мышц;
  • антител к антигенам мембраны гепатоцитов.

Для постановки диагноза необходим комплекс факторов:

  • отсутствие в анамнезе алкоголизма, приема гепатотоксических препаратов;
  • отсутствие гемотрансфузий, сывороточных маркеров вирусной инфекции;
  • повышенные в 1,5 раза по сравнению с нормальными уровни IgG и гамма-глобулинов;
  • титры LKM-1, SMA, ANA – 1:88 у взрослых и свыше 1:20 у детей;
  • значительный рост активности АлАТ и АсАТ и слабее выраженное возрастание щелочной фосфатазы.

В 95% случаев основным диагностическим маркером у больных ПБЦ является выявление AMA. В 71% случаев находят ANA и в 37% – SMA и прочие аутоантитела. Чаще всего синдром определяется как аутоиммунный холангит без специфических черт, из-за чего предполагается секреция AMA в допороговых количествах.

Истинный перекрестный синдром имеет смешанную картину обеих болезней и отмечается у 9% пациентов с ПБЦ.

Диагноз «перекрестный синдром» у больных с доказанным ПБЦ ставится, если присутствуют 2 из 4 указанных критериев:

  • 5 или более норм АлАТ;
  • 2 и более норм IgG;
  • SMA в титре > 1: 40;
  • в биоптате – некрозы (перипортальные ступенчатые).

Установлена ассоциация синдрома АИГ/ПБЦ с DR4, DR3 и HLA В8. В сыворотке крови выявляются аутоантитела с комбинацией SMA, АМА, ANA. Регулярность обнаружения AMA у пациентов с аутоиммунным гепатитом – 25%, при этом их титр редко находится на уровне диагностических значений. AMA при аутоиммунном гепатите не имеют специфичности для ПБЦ, однако иногда отмечается продуцирование антител к антигенам внутренних мембран митохондрий M2.

Существует вероятность ложнопозитивного результата исследования на AMA, если используется методика непрямой иммунофлюоресценции, поскольку имеется похожая флюоресцентная картина с анти-LKM-l.

Сочетание ПБЦ и аутоиммунного гепатита наблюдается прежде всего у взрослых, а перекрестный синдром фиксируется в основном у детей.

Начальная стадия АИГ/ПСХ обозначается биохимическими и клиническими чертами аутоиммунного гепатита, а симптомы ПСХ добавляются позднее. В развернутой стадии вкупе с гистологическими и серологическими симптомами АИГ обнаруживают фиброзную патологию желчных протоков в печеночном биоптате и биохимический синдром холестаза.

Как и при изолированном ПСХ, методикой диагностики является холангиография (чрескожная чреспеченочная, ретроградная эндоскопическая, магнитно-резонансная), позволяющая найти кольцевидные мультифокальные структуры внепеченочных и внутрипеченочных желчных протоков. Поскольку холангиографическая картина при изолированном характере поражения мелких протоков должна быть нормальной, решающее значение имеет биопсия печени. Патология мелких внутрипеченочных проток в начале заболевания заключается в пролиферации и отеке в портальных трактах, зачастую с фиброзирующим перихолангитом. Также наблюдается перипортальный гепатит с мостовидными или ступенчатыми некрозами и лимфомакрофагальной инфильтрацией перипортальной или портальной областей.

Критерии для диагностирования перекрестного синдрома аутоиммунного гепатита/первичного склерозирующего холангита:

  • ассоциация с язвенным колитом наблюдается реже, чем в случае с ПСХ;
  • очень редка ассоциация с болезнью Крона;
  • повышенная концентрация IgG;
  • повышение АсАТ, АлАТ,
  • рост ЩФ (в 50% случаев);
  • обнаружение SMA, ANA, pANCA в сыворотке;
  • гистологическая картина первичного склерозирующего холангита и реже – аутоиммунного гепатита, или комбинация симптомов.

При АИГ гистологическое исследование обычно выявляет картину хронического гепатита. Типичные симптомы: высокий уровень плазматических клеток в инфильтрате портальных трактов и очагах некроза гепатоцитов, а также некрозы паренхимы. Лимфоциты часто создают лимфоидные фолликулы в портальных трактах, гландулярные структуры образуются перипортальными гепатоцитами. Изменения в гепатоцитах проявляются в жировой или гидропической дистрофии.

Истинный перекрестный синдром характерен ступенчатыми некрозами вместе с деструкцией желчных протоков и перидуктулярной инфильтрацией портальных трактов.

Обнаружение сывороточных аутоантител (в 40–68% случаев) является отражением феномена аутоиммунизации, возникающего при HCV-инфекции. Аутоантитела включают анти-LKM-l, SMA, ANA, pANCA, антифосфолипидные, анти-ASGP-R, антитиреоидные, ревматоидный фактор и прочие. Обычно титры указанных антител меньше диагностических значений для иммунных патологий.

Изучение антител к HCV проводится с использованием иммуноферментного анализа второго поколения (или выше). Желательно подтверждение данных рекомбинантным иммуноблоттингом.

Лечение

К абсолютным показаниям, указывающим на необходимость лечения АИГ, относятся:

  • клинические симптомы;
  • развитие патологического процесса;
  • гамма-глобулины > 2 норм;
  • АсАТ > 5 норм;
  • АлАТ > норм;
  • обнаружение гистологическим методом мультилобулярных или мостовидных некрозов.

К относительным показаниям относятся:

  • гамма-глобулины < 2 норм;
  • перипортальный гепатит;
  • умеренная симптоматика;
  • АсАТ от 3 до 9 норм.

При бессимптомном течении декомпенсированного цирроза печени с кровотечением в пищеводе, при АсАТ < 3 норм, гистологических признаках портального гепатита, выраженной цитопении, неактивном циррозе – лечение не проводится.

Патогенетическая терапия проводится глюкокортикостероидами, которые замедляют патологический процесс в печени, благодаря иммуносупрессивноному воздействию на К-клетки, увеличению активности Т-супрессоров, понижению активности аутоиммунных процессов против гепатоцитов.

Препараты выбора – Метилпреднизолон или Преднизолон.

Дозировки преднизолона (по неделям):

  • 1 – 60 мг (иногда достаточно 50 мг);
  • 2 – 40 мг;
  • 3 и 4 – 30 мг.
  • поддерживающая – 20 мг.

Лечение с помощью поддерживающих доз осуществляется длительно: от полугода до 2 лет, а в некоторых случаях – пожизненно.

После перехода к поддерживающей дозировке необходимо начать альтернирующую терапию, которая состоит в удваивании дозы Преднизолона, принимаемого через день. Это позволит избежать угнетения надпочечников.

Глюкокортикостероиды имеют противопоказания:

  • диабет;
  • остеопороз;
  • артериальная гипертензия;
  • кушингоидный синдром;
  • постменопауза.

Вместе и Преднизолоном назначается Азатиоприн. Лечебный курс длится от 1,5–6 месяцев, а в отдельных случаях до 2 лет.

Показаниями, указывающими на необходимость пересадки печени, являются неэффективность лечения на протяжении 4 лет, регулярные рецидивы, побочные явления цитостатической и стероидной терапии. Прогноз пересадки обычно благоприятный – выживаемость в течение 5 лет превышает 90%.

При истинном перекрестном синдроме действенны кортикостероидные препараты, что при неопределенном диагнозе дает возможность пробного назначения (на 3–6 месяцев) Преднизолона в количествах, используемых для лечения аутоиммунного гепатита. Доказана высокая результативность комбинирования преднизолона с УДКХ (Урсосан), что ведет к полной ремиссии.

Вслед за наступлением индукции ремиссии необходима поддерживающее лечение УДКХ (10–15 мг/кг ежесуточно) и Преднизолоном (10–15 мг) неопределенно продолжительный период. Отмена препаратов осуществляется при исчезновении признаков болезни. В случае неэффективности Преднизолона назначается терапия Азатиоприном.

Эффективность иммуносупрессоров в лечении синдрома АИГ/ПСХ оспаривается. Последние исследования свидетельствуют, что при терапии иммуносупрессорами уровень смертности или трансплантаций превышает 30% (при изолированном аутоиммунном гепатите – 8%).

Возможности применения Азатиоприна и кортикостероидов у пациентов с ПСХ ограничены, поскольку у них повышены риски билиарного сепсиса и остеопороза.

УДХК назначают при синдроме АИГ/ПСХ в количестве 15–20 мг/кг. Возможно комбинирование Урсосана с Преднизолоном. При отсутствии эффекта Преднизолон необходимо отменить, а дозировки УДКХ повысить.

Терапия верифицированной HCV-инфекции при выраженной аутоиммунной составляющей отличается трудностями. Применение интерферона, являющегося индуктором аутоиммунных реакций, способно стать причиной ухудшения самочувствия пациента и привести к фульминантной печеночной недостаточности.

Некоторые исследователи рекомендуют кортикостероиды при титрах SMA или ANA 1:320, а при слабой выраженности аутоиммунного компонента и наличии сывороточной HCV РНК – советуют интерферон. Другие авторы указывают на хорошие результаты от применения иммуносупрессивных средств (Азатиоприна и Преднизолона) при выявленной HCV-инфекции и аутоиммунном компоненте.

Итак, схемы лечения при HCV-инфекции с аутоиммунной составляющей подразумевают координацию с титрами аутоантител и иммуносупрессивную терапию для подавления аутоиммунного компонента и последующее использование интерферона.

Если решено начать интерферонотерапию, за пациентами, относящимися к группам риска, осуществляется наблюдение в течение всего периода лечения. Терапия интерфероном даже у пациентов с отсутствием аутоиммунного компонента может привести к возникновению аутоиммунных синдромов.

Выраженность синдромов колеблется от бессимптомного возникновения аутоантител до полной клинической картины аутоиммунного заболевания в классической интерпретации. У 33–87% пациентов с хроническим гепатитом С в результате интерферонотерапии появляется хотя бы один вид аутоантител. Наиболее распространенным (20–25% случаев) последствием является нарушение функциональности щитовидной железы, проявляющееся в виде гипер- или гипотиреоидизма.

Аутоиммунный гепатит при отсутствии лечения имеет неблагоприятный прогноз: выживаемость в течение 5 лет не выше 50%, а для 10 летнего периода – 10%. Своевременно начатое лечение позволяет увеличить выживаемость в перспективе 20 лет до 80%.

Источник: http://veneradoc.ru/gepatity/autoimmunnyj-gepatit.html

Аутоиммунный гепатит

Гепатит (воспаление) печени аутоиммунной этиологии впервые описан в 1951 году у группы молодых женщин. Тогда его главным отличительным признаком считали высокий уровень гаммаглобулинов и хорошую реакцию на проводимую терапию адренокортикотропным гормоном.

Современные взгляды на аутоиммунный гепатит значительно расширились, благодаря раскрытию тайн иммунологии. Однако по-прежнему остается невыясненной первопричина болезни, которая приводит к выработке антител в сыворотке крови.

Заболевание отличается хроническим течением с периодами обострений и значительным риском перехода в цирроз печени. Вылечить его пока не удается, но комбинация цитостатиков и стероидных гормонов позволяет продлить жизнь пациентам.

Распространенность

Аутоиммунный гепатит относится к редким заболеваниям. В Европейских странах выявляются 16–18 случаев нанаселения. По данным 2015 года, в некоторых странах доходит до 25. Женщины болеют в 3 раза чаще мужчин (некоторые авторы считают, что в 8 раз). За последнее время зарегистрирован рост болезни как у мужчин, так и у женщин.

Статистика обнаружила два «пиковых» максимума выявляемости:

  • среди молодых людей 20–30 лет;
  • ближе к старости в 50–70 лет.

Исследования показывают, что в Европе и Северной Америке на долю аутоиммунного гепатита приходится пятая часть всех хронических гепатитов, а в Японии она вырастает до 85%. Возможно, это связано с более высоким уровнем диагностики.

Упрощенная схема патогенеза значительно устарела и не дает ответа на многие вопросы

Как изменяется печеночная ткань?

Гистологический анализ определяет наличие в печени воспаления и участков некроза вокруг вен (перипортальное). Картина гепатита выражена мостовидными некрозами паренхимы печени, большим скоплением плазматических клеток в инфильтратах. Лимфоциты могут формировать фолликулы в портальных путях, а окружающие клетки печени превращаются в железистоподобные структуры.

Лимфоцитарная инфильтрация располагается и в центре долей. Воспаление распространяется на желчные протоки и холангиолы портального тракта, хотя не изменяются септальные и междольковые ходы. В гепатоцитах обнаруживается жировая и гидропическая дистрофия, клетки наполняются жировыми включениями и вакуолями с жидкостью.

Какие нарушения иммунной реакции вызывают гепатит?

Исследованиями иммунологов выяснено, что конечным результатом иммунных перестроек является резкое снижение процессов иммунорегуляции на уровне тканевых лимфоцитов. В результате в крови появляются антиядерные антитела к гладкомышечным клеткам, липопротеидам. Часто выявляют нарушения, подобные системным изменениям при красной волчанке (LE-феномен). Поэтому болезнь еще называют «люпоидным гепатитом».

В реакции с антителами участвует множество человеческих антигенов. Они обозначаются иммунологами буквенной и цифровой аббревиатурой. Названия могут что-то значить лишь для специалистов:

Считается, что пусковой причиной аутоиммунного процесса могут быть дополнительные факторы-вирусы:

В этой роли также выступают продукты распада некоторых медикаментозных средств

Симптомы аутоиммунного гепатита

В половине случаев начальные симптомы аутоиммунного заболевания проявляются в возрасте от 12 до 30 лет. Второй «пик» появляется у женщин после установления климактерической менопаузы. 1/3 часть характеризуется острым течением и невозможностью отличить от других острых форм гепатита в первые 3 месяца. В 2/3 случаев болезнь имеет постепенное развитие.

  • нарастающую тяжесть в подреберье справа;
  • слабость и усталость;
  • у 30% молодых женщин прекращаются менструации;
  • возможно пожелтение кожи и склер;
  • увеличение печени и селезенки.

Характерно сочетание признаков поражения печени с расстройствами иммунитета, выражающимися в следующем: кожных сыпях, зуде, язвенном колите с болями и нарушением стула, прогрессирующем тиреоидите (воспаление щитовидки), язвенной болезни желудка.

Патогномоничные симптомы гепатита аллергической природы отсутствуют, поэтому в ходе диагностики приходится исключать:

  • вирусные гепатиты;
  • болезнь Вильсона-Коновалова;
  • другие алкогольные и неалкогольные поражения печени (лекарственный гепатит, гемохроматоз, жировую дистрофию);
  • патологию печеночной ткани, в которой имеет место аутоиммунный механизм (билиарный первичный цирроз, склерозирующий холангит).

Начало аутоиммунного гепатита у детей сопровождается наиболее агрессивным клиническим течением и ранним циррозом. Уже на стадии диагностики в половине случаев дети имеют сформировавшийся цирроз печени.

Одно из осложнения патологического процесса

По каким анализам судят о вероятной патологии?

В анализе крови обнаруживают:

  • гипергаммаглобулинемию при снижении доли альбуминов;
  • рост активности трансфераз в 5–8 раз;
  • положительный серологический тест на LE-клетки;
  • тканевые и антинуклеарные антитела к тканям щитовидной железы, слизистой желудка, почкам, гладкой мускулатуры.

Типы аутоиммунного гепатита

В зависимости от серологических ответных реакций, выявленных аутоантител выделяют три типа заболевания. Оказалось, они различаются по, течению, прогнозу реакции на терапевтические мероприятия и выбору оптимального лечения аутоиммунного гепатита.

Тип I — получил название «анти-ANA позитивный, анти-SMA». У 80% пациентов обнаруживаются антинуклеарные антитела (ANA) или антигладкомышечные (SMA), более половины случаев дают положительную реакцию на цитоплазматические антинейтрофильные аутоантителами р-типа (рANCA). Поражает любой возраст. Наиболее часто — 12–20 лет и женщин в период менопаузы.

Для 45% пациентов болезнь за 3 года без медицинского вмешательства закончится циррозом. Своевременное лечение позволяет добиться хорошего ответа на терапию кортикостероидами. У 20% пациентов держится длительная ремиссия даже при отмене иммуноподдерживающего лечения.

Тип II — отличается наличием антител к клеточным микросомам гепатоцитов и почек, называется «анти-LKM-1 позитивным». Находят у 15% пациентов, чаще в детском возрасте. Может сочетаться в комбинации с определенным печеночным антигеном. По течению более агрессивен.

Цирроз в течение трехлетнего наблюдения развивается в 2 раза чаще, чем при первом типе. Более устойчив к медикаментам. Отмена лекарственных препаратов сопровождается новым обострением процесса.

Тип III — «анти-SLA позитивный» к печеночному растворимому антигену и к печеночно-панкреатическому «анти-LP». Клинические признаки имеют схожесть с вирусными гепатитами, печеночным билиарным циррозом, склерозирующим холангитом. Дает перекрестные серологические реакции.

Почему возникают перекрестные реакции?

Разница в типах подсказывает, что ее необходимо использовать в диагностике аутоиммунного гепатита. Тут серьезно мешают перекрестные реакции. Они типичны для разных синдромов, в которых задействованы иммунные механизмы. Суть реакций — изменение устойчивой связи определенных антигенов и аутоантител, возникновение новых дополнительных реакций на другие раздражители.

Происхождение перекрестных реакций остается неизвестным

Объясняются особой генетической предрасположенностью и возникновением самостоятельного заболевания, пока неизученного. Для аутоиммунного гепатита перекрестные реакции представляют серьезные трудности в дифференциальной диагностике с:

  • вирусными гепатитами;
  • печеночным билиарным циррозом;
  • склерозирующим холангитом;
  • криптогенным гепатитом.

На практике известны случаи перехода гепатита в склерозирующий холангит спустя несколько лет. Перекрестный синдром с билиарным гепатитом более характерен для взрослых пациентов, а с холангитом — для детей.

Как оценивается связь с хроническим гепатитом С?

Известно, что течение хронического вирусного гепатита С отличается ярко выраженными аутоаллергическими признаками. Из-за этого некоторые ученые настаивают на его идентичности с аутоиммунным гепатитом. Кроме того, обращают внимание на связь вирусного гепатита С с различными внепеченочными иммунными признаками (у 23% пациентов). Механизмы этой ассоциации пока необъяснимы.

Но установлено, что в ней определенную роль играет реакция пролиферации (увеличения численности) лимфоцитов, выделение цитокинов, образование аутоантител и отложение в органах комплексов антиген+антитело. Определенной зависимости частоты аутоиммунных реакций от генной структуры вируса не выявлено.

Наиболее приемлемо мнение, что вирус является активатором (триггером) формирования аутоиммунных процессов

Благодаря своим свойствам, гепатиту С часто сопутствуют много разных заболеваний. К ним относятся:

  • герпесный дерматит;
  • аутоиммунный тиреоидит;
  • красная системная волчанка;
  • язвенный неспецифический колит;
  • узловая эритема;
  • витилиго;
  • крапивница;
  • гломерулонефрит;
  • фиброзирующий альвеолит;
  • гингивит;
  • локальный миозит;
  • гемолитическая анемия;
  • тромбоцитопеническая идиопатическая пурпура;
  • плоский лишай;
  • пернициозная анемия;
  • ревматоидный артрит и другие.

Типичные изменения кистей рук при ревматоидном артрите

Диагностика

Методические рекомендации, принятые международной группой экспертов, устанавливают критерии вероятности диагностики аутоиммунного гепатита. Значение имеют определение в сыворотке крови пациента маркеров антител:

  • антинуклеарных (ANA);
  • к микросомам почек и печени (анти-LKM);
  • к гладкомышечным клеткам (SMA);
  • печеночно-растворимых (SLA);
  • печеночно-панкреатических (LP);
  • асиало-гликопротеина к рецепторам (печеночного лектина);
  • к плазматической мембране гепатоцитов (LM).

При этом необходимо исключить у пациента связь с употреблением гепатотоксических препаратов, переливанием крови, алкоголизмом. В перечень входит и связь с инфекционными гепатитами (по сывороточным маркерам активности).

Уровень иммуноглобулина типа G (IgG) и γ-глобулинов должен превышать нормальный не менее, чем в 1,5 раза, в крови обнаруживается повышение трансаминаз (аспарагиновой и аланиновой) и щелочной фосфатазы.

Рекомендации учитывают, что от 38 до 95% пациентов с билиарным циррозом и холангитом дают одинаковые реакции на маркеры. Предложено объединять их диагнозом «перекрестного синдрома». При этом клиническая картина болезни имеет смешанный характер (10% случаев).

Для билиарного цирроза показателями перекрестного синдрома служит наличие двух из следующих признаков:

  • IgG превышает норму в 2 раза;
  • аланиновая аминотрансаминаза увеличена в 5 и более раз;
  • антитела к гладкомышечной ткани выявлены в титре (разведении) более, чем 1:40;
  • в биоптате печени определяются ступенчатые перипортальные некрозы.

Применение методики непрямой иммунофлюоресценции технически может дать ложноположительный ответ на антитела. Реакция на стекле (инвитро) не способна полностью соответствовать изменениям внутри организма. Это приходится учитывать в исследованиях.

Для синдрома слипчивого холангита характерны:

  • признаки холестаза (задержки желчи) с фиброзированием стенок канальцев;
  • часто имеется сопутствующее воспаление кишечника;
  • холангиография — исследование проходимости желчных протоков проводится путем магнитно-резонансной томографии, чрескожно и чреспочечно, ретроградным способом, выявляются кольцевидные сужающие структуры внутри желчных протоков.

Биопсия печени показывает на ранней стадии изменения мелких внутрипеченочных протоков (отек и пролиферация или полное исчезновение), застой желчи

Диагностическими критериями для перекрестного синдрома с холангитом являются:

  • рост трансаминаз и щелочной фосфатазы;
  • у половины пациентов уровень щелочной фосфатазы нормален;
  • повышение концентрации иммуноглобулинов типа G;
  • выявление в сыворотке антител SMA, ANA, pANCA;
  • типичное подтверждение путем холангиографии, гистологического исследования;
  • связь с болезнью Крона или язвенным колитом.

Лечение аутоиммунного гепатита

Задача терапии — предупреждение прогрессирования аутоиммунного процесса в печени, нормализация показателей всех видов метаболизма, содержания иммуноглобулинов.Пациенту любого возраста предлагается с помощью диеты и образа жизни сократить нагрузку на печень. Физическая работа должна быть ограничена, больному человеку следует обеспечить возможность часто отдыхать.

Категорически запрещен прием:

  • алкоголя;
  • шоколада и сладостей;
  • жирных сортов мяса и рыбы;
  • любых продуктов, содержащих жиры животного происхождения;
  • копченых и острых изделий;
  • бобовых;
  • щавеля;
  • шпината.
  • нежирное мясо и рыба;
  • каши;
  • супы молочные и овощные;
  • салаты, заправленные растительным маслом;
  • кефир, творог;
  • фрукты.

Исключается способ жаренья, все блюда готовятся в отварном виде или на пару. При обострении рекомендуется организовать шестиразовое питание, в период ремиссии достаточно обычного распорядка.

Проблемы медикаментозной терапии

Сложный патогенетический механизм болезни вынуждает считаться с возможным влиянием самих лекарственных препаратов. Поэтому международные эксперты выработали клинические рекомендации, в которых определены показания к лечению.

Схема терапии подбирается индивидуально

Для начала курса терапии у пациента должно быть достаточно клинических симптомов и лабораторных признаков патологии:

  • аланиновая трансаминаза выше нормы;
  • аспарагиновая — в 5 раз превышает нормальное значение;
  • гамма-глобулины в сыворотке увеличиваются в 2 раза;
  • характерные изменения в биоптатах ткани печени.

К относительным показаниям относятся: отсутствие симптомов или слабая выраженность, уровень гамма-глобулинов ниже двойной нормы, концентрация аспарагиновой трансаминазы достигает 3–9 норм, гистологическая картина перипортального гепатита.

Целенаправленное лечение противопоказано в следующих случаях:

  • заболевание не имеет специфических симптомов поражения;
  • сопровождается декомпенсированным циррозом печени с кровотечением из варикозных вен пищевода;
  • аспарагиновая трансаминаза составляет менее трех норм;
  • гистологически определяется неактивный цирроз, сниженное количество клеток (цитопения), портальный тип гепатита.

В качестве патогенетической терапии применяются глюкокортикостероиды (Метилпреднизолон, Преднизолон). Эти препараты обладают иммунносупрессивным (поддерживающим) воздействием на Т-клетки. Рост активности уменьшает аутоиммунные реакции против гепатоцитов. Лечение кортикостероидами сопровождается негативным действием на эндокринные железы, развитием диабета;

  • синдрома «кушингоида»;
  • гипертензии;
  • остеопороза костей;
  • менопаузы у женщин.

Будесонид обладает большей чувствительностью к рецепторам клеток, меньше связан с негативными проявлениями

Назначается один тип препарата (монотерапия) или сочетание с цитостатиками (Делагилом, Азатиоприном). Противопоказаниями для применения Азатиоприма считаются индивидуальная непереносимость, подозрение на злокачественное новообразование, цитопения, беременность.

Лечение проводится длительно, сначала применяют большие дозировки, затем переходят на поддерживающие. Отмена рекомендуется спустя 5 лет при условии подтверждения стойкой ремиссии, в том числе по результатам биопсии.

Важно учитывать, что положительные сдвиги в гистологическом обследовании появляются через 3–6 месяцев после клинического и биохимического выздоровления. Следует продолжать прием препаратов весь этот срок.

При устойчивом течении заболевания, частых обострениях в схему лечения включают:

При выявлении связи с холангитом назначается Урсосан с Преднизолоном. Иногда специалисты считают возможным применение для лечения аутоиммунного гепатита препаратов интерферона в расчете на противовирусное действие:

Препараты содержат аминокислоты, наиболее близкие по составу к человеческому интерферону

К побочным эффектам относятся депрессивное состояние, цитопения, тиреоидит (у 20% пациентов), распространение инфекции на органы и системы. При отсутствии эффективности терапии в течение четырехлетнего срока и наличии частых рецидивов единственным способом терапии является трансплантация печени.

Какие факторы определяют прогноз болезни?

Прогноз течения аутоиммунного гепатита определяется прежде всего активностью воспалительного процесса. Для этого используют традиционные биохимические тесты крови: активность аспартатаминотрансферазы в 10 раз превышает нормальную, наблюдается значительное превышение показателя гаммаглобулинов.

Установлено, что если уровень аспарагиновой трансаминазы превышает нормальный в 5 раз и при этом иммуноглобулины типа Е в 2 раза выше, то 10% больных могут надеяться на десятилетнюю выживаемость.

При более низких критериях активности воспаления показатели благоприятнее:

  • 15 лет могут прожить 80% больных, за этот период у половины образуется цирроз печени;
  • при вовлечении в воспаление центральных вен и долей печени в течение пяти лет умирают 45% пациентов, у 82% из них формируется цирроз.

Образование цирроза при аутоиммунном гепатите считается неблагоприятным прогностическим фактором. 20% таких пациентов погибают в течение двух лет от кровотечений, 55% могут прожить 5 лет.

Редкие случаи, не осложненные асцитом и энцефалопатией, дают хорошие результаты на терапию кортикостероидами у 20% пациентов. Несмотря на многочисленные исследования, заболевание считается неизлечимым, хотя имеются случаи самоизлечения. Ведется активный поиск методов задержки повреждения печени.

Источник: http://jktguru.ru/bolezni/autoimmunnyy-gepatit

Source: hobbyfamily.ru

Читайте также



Источник: hepc.nextpharma.ru


Добавить комментарий