Бланк анализа крови полный

Бланк анализа крови полный

размер шрифта

ПРИКАЗ Минздрава СССР от 04-10-80 1030 (ред от 31-12-2002) ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ УЧРЕЖДЕНИЙ… Актуально в 2018 году

Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _________________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 202/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 Лаборатория ___________________ НАПРАВЛЕНИЕ НА БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ N _____ крови, плазмы, сыворотки, мочи, спинномозговой жидкости "..." ________________________ 19 . . г. дата взятия биоматериала Фамилия, И., О. _____________________________________ Возраст ____ Учреждение ________________________ отделение ____________________ палата _________ участок ___________ медицинская карта N _________

Нужное отметить (вписать)     

 

Диагноз __________________________________________________________

Общий белок

      

Фосфор неорганический

      

 

 

 

 

Белковые фракции

 

Железо

 

 

 

Аминотрансферазы:

 

Фибриноген

 

АлАТ

 

 

 

 

 

Остаточный азот

 

АсАТ

 

 

 

 

 

Мочевина

 

Альдолаза монофосфат

 

 

 

 

 

Креатинин

 

Альдолаза дифосфат

 

 

 

 

 

Мочевая кислота

 

Лактат дегидрогеназа (ЛДГ):

 

 

 

 

 

Билирубин

 

общая

 

 

 

 

 

Липиды общие

 

Изоферменты ЛДГ

 

 

 

 

 

Холестерин общий

 

Фосфатаза щелочная

 

 

 

 

 

Эфиры холестерина

 

Фосфатаза кислая

 

 

 

 

 

Триглицериды

 

Холинэстераза сывороточная

 

 

 

 

 

Фосфолипиды общие

 

Креатинфосфокиназа

 

 

 

 

 

Хлор

 

альфа-амилаза

 

 

 

 

 

Калий

 

______________________

 

 

 

 

 

Натрий

 

______________________

 

 

 

 

 

Индикан

 

______________________

 

 

 

 

 

Кальций

 

Глюкоза натощак

 

 

 

 

 

Гликемический профиль

 

___________________

 

 

 

 

 

Нагрузка глюкозой

 

_______________________

 

 

 

 

 

Двойная нагрузка глюкозой

 

_______________

 

 

 

 

 

Сиаловые кислоты 

 

________________________

 

 

 

 

 

Серомукоид

 

______________________________

 

 

 

 

 

Гексозы

 

_________________________________

 

Пробы: -----¬ тимоловая L----- -----¬ сулемовая L----- -----¬ Квика L----- -----¬ бромсульфалеиновая L----- -----¬ формоловая L----- -----¬ __________________ L----- -----¬ __________________ L----- -----¬ __________________ L----- -----¬ __________________ L----- -----¬ __________________ L----- -----¬ __________________ L----- -----¬ __________________ L----- -----¬ __________________ L----- -----¬ __________________ L----- -----¬ __________________ L----- -----¬ __________________ L----- -----¬ __________________ L----- Подпись врача _____________________ Для типографии! при изготовлении документа формат А6



Источник: www.zakonprost.ru

Читайте также

Добавить комментарий