Бланк направления на биохимический анализ крови скачать бесплатно

Бланк направления на биохимический анализ крови скачать бесплатно

действует Редакция от 31.12.2002 Подробная информация

Наименование документ ПРИКАЗ Минздрава СССР от 04.10.80 N 1030 (ред. от 31.12.2002) «ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ» (Разделы 1.3 — 1.6.)
Вид документа приказ, перечень
Принявший орган минздрав ссср
Номер документа 1030
Дата принятия 01.01.1970
Дата редакции 31.12.2002
Дата регистрации в Минюсте 01.01.1970
Статус действует
Публикация
  • В данном виде документ опубликован не был
Навигатор Примечания

ФОРМА N 228/У БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ

Код формы по ОКУД _______________
Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения СССР Медицинская документация
Форма N 228/у
Утверждена Минздравом СССР
04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
Лаборатория __________________
БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ
N _____ «…»__________________________ 19 . . г.
дата взятия биоматериала

Фамилия, И., О. ______________________________________________ Возраст _________

Учреждение ______________________________ Отделение ______________ палата _____

Участок ___________________________________________ медицинская карта N _______

Исследуемый компонент. Относительная атомная или молекулярная масса Единицы СИ Единицы, подлежащие замене Коэффициент пересчета в единицы СИ
результат норма <*> результат норма <*>
Общий белок г/л г/100 мл 10,000
Альбумин 69000 мкмоль/л г/100 мл 144,93
Альбумин г/л г/100 мл 10,000
Глобулины г/л г/100 мл 10,000
альфа1 % %
альфа2 % %
бета % %
гамма % %
Фибриноген мг/л мг/100 мл 10,000
Остаточный азот 14,0067 ммоль/л мг/100 мл 0,7140
Мочевина 60,06 ммоль/л мг/100 мл 0,1665
Индикан 295,30 мкмоль/л мг/л мг/100 мл мг/100 мл 33,863 10,000
Креатинин 113,12 ммоль/л мг/100 мл 0,0880
Мочевая кислота 168,11 ммоль/л мг/100 мл 0,0590
Липиды общие г/л г/100 мл 10,000
Холестерин общий 386,64 ммоль/л мг/100 мл 0,0260
Эфиры холестерина ммоль/л мг/100 мл 0,0260
Триглицериды 875 ммоль/л мг/100 мл 0,0110
Фосфолипиды общие ср. 774 ммоль/л г/л 1,2920
бета-липопротеиды % % 1,0000
Билирубин общий 584,65 мкмоль/л мг/100 мл 17,104
Билирубин связанный мкмоль/л мг/100 мл 17,104
Билирубин свободный мкмоль/л мг/100 мл 17,104
Калий 39,102 ммоль/л мэкв/л мг/100 мл 1,0000 0,2557
Натрий 22,989 ммоль/л мэкв/л мг/100 мл 1,0000 0,4350
Кальций 40,08 ммоль/л мэкв/л мг/100 мл 0,5000 0,2495
Магний 24,312 ммоль/л мэкв/л мг/100 мл 0,5000 0,4113
Железо 55,847 мкмоль/л мкг/100 мл 0,1790

<*> — Норма вносится в соответствии с используемым методом.

оборотная сторона ф. N 228/у

Исследуемый компонент. Относительная атомная или молекулярная масса Единицы СИ Единицы, подлежащие замене Коэффициент пересчета в единицы СИ
результат норма <*> результат норма <*>
Хлор 35,453 ммоль/л мэкв/л __________ мг/100 мл 1,0000 0,2820
Фосфор неорганический 30,973 ммоль/л мг/100 мл 0,3230
Аланин-аминотрансфераза (АлАТ) нмоль/ (с · л) мкмоль _________ (час х мл) 278,00
Аспартат-аминотрансфераза (АсАТ) нмоль/ (с · л) мкмоль _________ (час х мл) 278,00
альфа-амилаза мкг/ (с · л) мг/(час х мл) 278,00
Фруктозо-1,6-дифосфат альдолаза мкмоль/ (с · л) мкмоль _________ (мин. · мл) 16,667
Фруктозо-1,6-монофосфат альдолаза мкмоль/ (с · л) мкмоль _________ (мин. · мл) 16,667
Креатинфосфокиназа (КФК) мкмоль/ (с · л) мкмоль _________ (мин. · мл) 16,667
Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) нмоль/ (с · л) мкмоль _________ (час. · мл) 278,00
Изоферменты ЛДГ: % %
ЛДГ1 % %
ЛДГ2 % %
ЛДГ3 % %
ЛДГ4 % %
ЛДГ5 % %
Фосфатаза кислая (ФК) нмоль/ (с · л) мкмоль _________ (час. · мл) 278,00
Фосфатаза щелочная (ФЩ) нмоль/ (с · л) мкмоль _________ (час. · мл) 278,00
Холинэстераза сывороточная (ХЭсыв.) мкмоль/ (с · л) мкмоль _________ (час. · мл) 0,2780
Глюкоза 180,16 ммоль/л мг/100 мл 0,0555
Сиаловые кислоты 309,28 ммоль/л мг/100 мл 0,0320
Серомукоид мг/л мг/100 мл 10,000
Гексозы мг/л мг/100 мл 10,000
Тимоловая проба экстинкация
Сулемовая проба мл
Бромсульфалеиновая проба % %

<*> — Норма вносится в соответствии с используемым методом.

«…» ___________________ 19… г. Подпись ____________________
дата выдачи анализа

Примечание. Лечебно-профилактические учреждения при печатании в типографии бланка «Биохимический анализ крови» могут включать в него меньшее число показателей, в соответствии с выполняемым объемом исследований и обязательным минимумом лабораторных исследований, утвержденным Приказом МЗ СССР N 380 от 15 апреля 1978 г.

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А1



Источник: zakonbase.ru

Читайте также

Добавить комментарий