Как получить направление на общий анализ крови

Как получить направление на общий анализ крови

Иногда медицинские сестры неправильно заполняют бланки направления на анализ крови. И из-за этого случаются путаницы не только в лабораториях, но и в самих больницах и поликлиниках. Бывали случаи, когда пациенты с плохими анализами получали хорошие, и наоборот. А все только потому, что изначально была допущена ошибка при оформлении.

Назначение на анализ крови

Сегодня просто так анализ крови можно сдать только в платных лабораториях и то только потому, что за свои услуги они получают деньги.

Если же у человека нет средств обращаться в платную лабораторию, но при этом ему нужно сдать кровь, необходимо идти в поликлинику, сидеть в очереди. Большинство направлений выдает только врач-терапевт. Именно он назначает тот или иной анализ, который при плохих результатах может быть отправлен к более узкому специалисту.

Направление на анализ крови могут дать, если:

  • Человек долгое время болеет гриппом или другим инфекционным заболеванием.
  • Необходимо контролировать постоянно уровень некоторых компонентов.
  • Нужно выписать человека, то есть выдать ему больничный.

В муниципальных поликлиниках, чтобы даже сдать обычный анализ крови, который берется из пальца, нужно направление специалиста на специальном бланке.

Перед тем как воспользоваться направлением, необходимо проверить, правильно ли оно заполнено, так как иногда допускаются ошибки в фамилии, в номере участка, предполагаемой болезни и т.д.

И из-за этого человек либо просто не получает своих результатов, либо же получает чьи — то чужие, со схожей фамилией.

Образец бланка на анализ крови

Есть ряд общих требований, которые должны соблюдать абсолютно все, выдавая направления на анализ крови. Именно благодаря тому, что эти основные моменты будут восприняты всерьез, врачи способны избежать ошибок, пациенты могут быть спокойными за свое здоровье.

Итак, к основным требованиям относят:

  1. Заполнение направления (бланка) исключительно печатными буквами. Делать это необходимо потому, что у большинства врачей почерк настолько непонятный, что сложно разобрать даже элементарные слова, не говоря уже о фамилии или виде анализа. В некоторых случаях медицинские сестры все-таки пишут прописью, но допускается такое поведение только тогда, когда почерк понятен окружающим.
  2. Необходима пометка «крестиком» напротив того типа исследования, которое нужно провести. Это относится к бланкам, где перечислено несколько показатели и анализов. Чаще всего это бывает при расширенном анализе крови или анализе крови на определенные гормоны. Бланки печатаются одного типа, поэтому приходится отмечать пункты.
  3. Если выбранное исследование было ошибочным, то нужно полностью зачеркнуть этот пункт, а не просто перечеркнуть «крестик». Делается это потому, что некоторые лаборанты особо не вникают и не рассматривают направления. И зачеркнутый «крестик» может никак не привлечь их внимания, а вот полностью зачеркнутая строчка точно не останется незамеченной.
  4. Обязательно нужно вписать номер медицинского учреждения, а также участок. Это делается потому, что в некоторых поликлиниках нет своей лаборатории. Или же анализ настолько сложный, что для его расшифровки он отправляется в другое место.
  5. Обязательно нужно указать фамилию лечащего врача, а также предполагаемый диагноз. Что касается фамилии врача, то в лаборатории могут перепутать участки, отправить не на тот, а вот в регистратуре уже более быстро разберутся, так как они знают фамилии всех сидящих на участках врачей.
  6. Помимо вышеперечисленных пунктов, в бланке должны быть указаны: возраст пациента, его пол, а также время прохождения процедур.

На сегодняшний день во многих поликлиниках присутствует такая практика, что пишется точное число сдачи крови. Это делается только для того чтобы избежать огромных очередей и таких случаев когда все больные пришли сдавать кровь в один день. В детских же поликлиниках отдельно выдают талоны здоровым детям (для этого есть определенные часы, и отдельно больным).

Отдельно нужно сказать о беременных женщинах, так как раз в три месяца они получают на руки направление на анализ крови. Это может быть общий анализ крови, анализ крови на антитела, а также кровь на ХГЧ.

Главным требованием при заполнении бланка направления на анализы у беременных женщин является указание срока, а именно недели, так как при сдаче анализов на гормоны это очень важно.

Да и к тому же, на более поздних сроках врачи тщательно наблюдают за состоянием будущей мамы, чтобы не упустить позднего токсикоза и т.д.

Направление на анализ крови, бланки, заполняются медицинской сестрой.

В отдельных случаях, обычно при отсутствии на рабочем месте таковой, сделать это может врач. И основная часть ошибок случается именно так, потому что врачи меньше всего знают о том, как правильно заполнить бланк.

Больше информации о анализе крови можно узнать из видео.

Перечень
отдельной медицинской учетной документации, используемой в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ)

1. Медицинская учетная документация, используемая в стационарах

Журнал учета приема больных и отказов в госпитализации

Журнал учета больных, которым предоставлен лечебный отпуск

Журнал учета приема беременных, рожениц и родильниц

Медицинская карта стационарного больного

Медицинская карта прерывания беременности

История развития новорожденного

Лист регистрации переливания трансфузионных средств

Журнал регистрации переливания трансфузионных средств

Журнал записи оперативных вмешательств в стационаре

Журнал записи родов в стационаре

Журнал учета сбора ретроплацентарной крови

Журнал отделения (палаты) для новорожденных

Протокол на случай выявления у больного запущенной формы злокачественного новообразования

Выписка из медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием

Лист основных показателей состояния больного, находящегося в отделении (палате) реанимации и интенсивной терапии

Лист основных показателей состояния больного, находящегося в отделении (палате) реанимации и интенсивной терапии кардиологического отделения с диагнозом

Протокол (карта) патолого-анатомического исследования

Направление на патолого-гистологическое исследование

Журнал регистрации поступления и выдачи тел умерших

Протокол установления диагноза смерти мозга человека

Карта учета изъятия тканей

Паспорт на гомотрансплантант

Журнал учета замороженного костного мозга, находящегося на хранении

Журнал учета костного мозга, заготовленного для консервации

Журнал учета консервированного костного мозга

Этикетка на флакон с костным мозгом, заготовленным для замораживания

Этикетка на флакон с костным мозгом, размороженным для трансплантации

Медицинское заключение по комиссионному освидетельствованию лица, в отношении которого решается вопрос о признании его умалишенным

Статистическая карта выбывшего из стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении, дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому

Статистическая карта выбывшего из психиатрического (наркологического) стационара

Листок ежедневного учета движения больных и коечного фонда стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении

Сводная ведомость учета движения больных и коечного фонда по стационару, отделению или профилю коек стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении

Карта пациента с имплантированным (реимплантированным) антиритмическим устройством

2. Медицинская учетная документация в поликлиниках (амбулаториях)

Медицинская карта больного, получающего помощь в амбулаторных условиях

Медицинская карта амбулаторного наркологического больного

Вкладной лист на подростка к медицинской карте амбулаторного больного

Медицинская карта ребенка для образовательных учреждений дошкольного, начального общего, основного общего, среднего (полного) общего образования, учреждений начального и среднего профессионального образования, детских домов и школ-интернатов

Медицинская карта больного венерическим заболеванием

Медицинская карта больного грибковым заболеванием

Медицинская карта больного туберкулезом

Индивидуальная карта беременной и родильницы

Медицинская карта стоматологического больного

Медицинская карта ортодонтического пациента

Контрольная карта диспансерного наблюдения

Паспорт врачебного участка граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг

Направление на медико-социальную экспертизу медицинской организацией

Карта обратившегося за психиатрической (наркологической) помощью

Статистическая карта выбывшего из психиатрического (наркологического) стационара

Контрольная карта диспансерного наблюдения больного злокачественным новообразованием

Контрольный талон к карте диспансерного наблюдения (онко)

Контрольная карта диспансерного наблюдения контингентов противотуберкулезных учреждений

Именной список призывников, направленных для систематического лечения

Лечебная карта призывника

Карта обратившегося за антирабической помощью

Карта профилактических флюорографических обследований

Карта профилактических прививок

Журнал учета профилактических прививок

Карта обследования ребенка (подростка) с необычной реакцией на вакцинацию (ревакцинацию) БЦЖ

Врачебно-контрольная карта физкультурника и спортсмена

Врачебно-контрольная карта диспансерного наблюдения спортсмена

Журнал регистрации медицинской помощи, оказываемой на занятиях физической культуры и спортивных мероприятиях

Журнал медицинского обслуживания физкультурных мероприятий

Талон пациента, получающего помощь в амбулаторных условиях

Карточка предварительной записи на прием к врачу

Книга записи вызовов врача на дом

Журнал записи амбулаторных операций

Журнал записи родовспоможения на дому

Журнал регистрации посещений изолятора детской поликлиники, отделения поликлиники

Справка для получения путевки на санаторно-курортное лечение

Санаторно-курортная карта для детей

Путевка в детский санаторий

Направление в санаторий для больных туберкулезом

Медицинская справка о состоянии здоровья ребенка, отъезжающего в организацию отдыха детей и их оздоровления

Медицинская справка (для выезжающего за границу)

Медицинское заключение о допуске к управлению транспортным средством

Медицинская справка (врачебное профессионально-консультативное заключение)

Журнал регистрации выдачи медицинских справок

Врачебное заключение о переводе беременной на другую работу

Тетрадь учета работы на дому участковой (патронажной) медицинской сестры (акушерки)

Карта участковой медсестры противотуберкулезного диспансера, противотуберкулезного диспансерного отделения (кабинета), больницы (поликлиники)

Статистический талон для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов

Сводная ведомость учета впервые выявленных несчастных случаев, отравлений и травм

Ведомость учета врачебных посещений в амбулаторно-поликлинических учреждениях, на дому

Журнал регистрации заключений медицинских комиссий по освидетельствованию граждан, направленных на работу в порядке организованного набора и общественного призыва

Ведомость учета посещений к среднему медицинскому персоналу здравпункта, фельдшерско-акушерского пункта, колхозного родильного дома

Дневник учета работы врача стоматолога-ортодонта

Дневник учета работы врача стоматолога-ортопеда

Листок ежедневного учета работы врача стоматолога-ортопеда

Медицинская карта ребенка, направленного во Всероссийские детские центры «Океан» и «Орленок»

Медицинское заключение на ребенка, оформляющегося на усыновление

Единый талон амбулаторного пациента

Сертификат о профилактических прививках

Карта учета диспансеризации

3. Медицинская учетная документация, используемая в стационарах и поликлиниках (амбулаториях)

Направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию

Направление на лечение (обследование) в венерологический стационар, подлежащий охране силами подразделений милиции

Выписка из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного

Обменная карта родильного дома, родильного отделения больницы, сведения женской консультации о беременной

Карта лечащегося в кабинете лечебной физкультуры

Карта больного, лечащегося в физиотерапевтическом отделении (кабинете)

Журнал записи рентгенологических исследований

Карта больного, подвергающегося лучевой терапии

Дневник учета работы рентгено-диагностического отделения (кабинета)

Карта больного с имплантированным электрокардиостимулятором (ЭКС)

Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку

Извещение о больном с вновь установленным диагнозом сифилиса, гонореи, трихомоноза, хламидиоза, герпеса урогенитального, аногенитальными бородавками, микроспории, фавуса, трихофитии, микоза стоп, чесотки

Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования

Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом наркомании (токсикомании)

Экстренное извещение о случае острого отравления химической этиологии

Журнал учета инфекционных заболеваний

Справка о временной нетрудоспособности в связи с бытовой травмой, операцией аборта

Справка о временной нетрудоспособности студентов, учащихся профтехучилищ о болезнях, карантине ребенка, посещающего школу, детское дошкольное учреждение

Акт стационарной, амбулаторной, заочной, посмертной судебно-психиатрической экспертизы

Акт психиатрического освидетельствования осужденного

Акт психиатрического освидетельствования лица, находящегося на принудительном лечении

Журнал регистрации стационарной и амбулаторной судебно-психиатрической экспертизы

Журнал учета клинико-экспертной работы лечебно-профилактического учреждения

Книга регистрации листков нетрудоспособности

Журнал учета санитарно-просветительной работы

Медицинское свидетельство о рождении (с корешком)

Медицинское свидетельство о смерти (с корешком)

Медицинское свидетельство о перинатальной смерти (с корешком)

Талон на законченный случай временной нетрудоспособности

Карта аллергологического обследования

Паспорт больного аллергическим заболеванием

Медицинская карта больного, корригированного контактными линзами

Журнал регистрации больных, нуждающихся в контактных линзах, и больных, которым линзы выданы

Медицинское заключение на ребенка, передаваемого на воспитание в семью, по результатам независимого медицинского освидетельствования

Журнал учета консультаций в дистанционно-диагностическом кабинете (центре)

Заключение о результатах медицинского освидетельствования граждан, намеревающихся усыновить (удочерить), взять под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей

Карта записи консультации больного с острым экзогенным отравлением

Карта учета профессионального заболевания (отравления)

Экстренное извещение о случае смерти ребенка в возрасте до 2 лет жизни (мертворождении)

Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза, с рецидивом туберкулеза

Журнал регистрации исследований, выполняемых в отделении (кабинете) функциональной диагностики

Журнал регистрации исследований, выполняемых в отделе, отделении, кабинете эндоскопии

Извещение на больного с впервые установленным диагнозом лепры, на больного с рецидивом лепры

Контрольная карта на члена семьи больного лепрой или на лицо, имевшее тесный контакт с ним

Обменная карта на больного лепрой, выписанного из противолепрозного учреждения

Рабочий журнал кабинета экспертизы опьянения

Справка о доставке проб на химико-токсикологическое исследование

Направление на химико-токсикологическое исследование

Результаты химико-токсикологического исследования

Журнал регистрации результатов химико-токсикологических исследований

Регистрационная карта лица, подвергшегося радиационному воздействию в результате аварии на Чернобыльской АЭС

Лист учета данных дозиметрии

Направление на исследование образцов крови в ИФА на СПИД

Направление на исследование образцов крови на СПИД в реакции иммуноблота

Оперативное донесение о лице, в крови которого при исследовании в реакции иммуноблота выявлены антитела к ВИЧ

Извещение на ребенка с врожденными пороками развития

4. Медицинская учетная документация других типов лечебно-профилактических учреждений

Журнал регистрации амбулаторных больных

Тетрадь записи беременных, состоящих под наблюдением фельдшерско-акушерского пункта, колхозного роддома

Журнал учета приема больных и рожениц в стационар фельдшерско-акушерского пункта и колхозный родильный дом

История родов для колхозного родильного дома, фельдшерско-акушерского пункта

Журнал записи вызовов скорой медицинской помощи

Карта вызова скорой медицинской помощи

Сопроводительный лист станции скорой медицинской помощи

Дневник работы станции скорой медицинской помощи

Журнал регистрации приема вызовов и их выполнения отделением экстренной и планово-консультативной помощи

Задание на санитарный полет

Журнал регистрации плановых выездов (вылетов)

Журнал учета приема детей в дом ребенка

Журнал учета приема детей в ясли

Табель учета ежедневной посещаемости детей в детских яслях

Карта для записи питания ребенка (заполняется на детей в возрасте до 9 месяцев)

Журнал учета работы кабинета инфекционных заболеваний

Регистрационная карта воспитанника дома ребенка

Кодировочный талон состояния здоровья воспитанника дома ребенка

Медицинская карта ребенка, воспитывающегося в доме ребенка

Карта выбытия воспитанника дома ребенка

5. Медицинская учетная документация учреждений судебно-медицинской экспертизы

Заключение эксперта (экспертиза трупа)

Акт судебно-медицинского исследования трупа

Заключение эксперта (экспертиза свидетельствуемого)

Акт судебно-медицинского освидетельствования

Заключение эксперта (экспертиза вещественных доказательств)

Акт судебно-гистологического исследования

Акт судебно-химического исследования

Направление в судебно-медицинскую лабораторию

Направление на судебно-химическое исследование

Направление на судебно-гистологическое исследование

Журнал регистрации трупов в судебно-медицинском морге

Журнал регистрации свидетельствуемых в судебно-медицинской амбулатории (кабинете)

Журнал регистрации комиссионных судебно-медицинских экспертиз по материалам следственных и судебных дел

Журнал регистрации вещественных доказательств и документов к ним в лаборатории

Журнал регистрации исследований мазков и тампонов в лаборатории

Журнал регистрации исследований трупной крови в лаборатории

Заключение (экспертизы по материалам дела)

Направление на консультацию, рентгенологическое исследование к «Заключению эксперта» («Акту»)

Журнал регистрации материалов и документов в гистологическом отделении

Журнал регистрации носильных вещей, вещественных доказательств, ценностей и документов в морге

6. Медицинская учетная документация лаборатории в составе лечебно-профилактических учреждений

Направление на гематологический, общеклинический анализ

Направление на биохимический анализ крови, плазмы, сыворотки, мочи, спинно-мозговой жидкости

Направление на цитологическое исследование и результат исследования

Направление на микробиологическое исследование

Направление на санитарно-микробиологическое исследование и результаты санитарно-микробиологического исследования

Направление для исследования крови на пробу Кумбса и результат исследования

Направление на исследования крови на резус-принадлежность и резус-антитела и результат исследования

источник

Я юрист и не люблю переплачивать за анализы.

Моя жена, врач районной больницы, говорит, что в большинстве случаев их можно сдать бесплатно. Я разобрался в вопросе.

Теоретически все просто: каждый гражданин России имеет право на бесплатную медицинскую помощь. Иди в поликлинику, получай направление и сдавай анализы. На практике все не так: в лаборатории может не быть реагентов, анализ делают за дополнительную плату, а иногородних не принимают.

В этот момент велик соблазн плюнуть и пойти в частную лабораторию, где вам сделают любые анализы за ваши деньги. Но не торопитесь: дело в том, что вы за анализы уже заплатили своими страховыми взносами. В большинстве ситуаций анализы вам должны делать бесплатно, а проблемы с реагентами — это не ваши проблемы.

Вы имеете право получать медицинскую помощь по базовой и территориальной программам медицинского страхования.

Анализы входят в медицинскую помощь.

Вы имеете право получать полную и достоверную информацию обо всех медицинских услугах, которые вы получаете, в том числе о платных и бесплатных вариантах лечения.

Если у клиники нет технической возможности оказать вам полагающуюся по закону помощь, она должна направить вас в другое лечебное учреждение, где эта возможность есть. Все это по-прежнему бесплатно.

Если ваши права нарушены, вы имеете право пожаловаться в страховую компанию и оспорить решение врача или клиники.

Все телодвижения должны быть документально подтверждены.

  1. Получить полис ОМС в страховой медицинской компании. Без него не получится сдать анализы и вообще лечиться бесплатно — только по скорой.
  2. Прикрепиться к поликлинике.
  3. Прийти на прием к врачу и взять направление на анализ.
  4. Если говорят, что анализы платные, позвонить в свою страховую и уточнить, должны ли их делать по ОМС. Если да, то попросить страховщиков помочь вам пройти исследование бесплатно.
  5. Если страховая не помогла, написать жалобу главврачу. Направить ее почтой или отнести в приемную в двух экземплярах и зарегистрировать там: один экземпляр с отметкой секретаря забрать.
  6. Если не помог и главврач, жаловаться письменно в Росздравнадзор, ФОМС и страховую компанию.

Все граждане России застрахованы в фонде ОМС . В каждом регионе всего одно территориальное отделение фонда ОМС , а больниц и пациентов много. Поэтому фонд направляет собранные средства в страховые медицинские организации, которые оплачивают больницам и поликлиникам ваши медицинские услуги. Для вас они бесплатные, но по факту за них платят из ваших же денег.

Чтобы пользоваться медицинскими услугами бесплатно, вам нужно получить полис ОМС и прикрепиться к поликлинике. Где и как получить полис, мы уже подробно рассказывали в отдельной статье.

Формы российских полисов ОМС старого и нового образца. Все они действительны

Прикрепляйтесь к поликлинике рядом с домом: туда вам будет удобнее всего обращаться. Менять лечебное учреждение можно не чаще одного раза в год, кроме случаев официальной смены места жительства.

Чтобы прикрепиться к поликлинике, нужно взять паспорт, полис ОМС , СНИЛС и копии трех этих документов и заполнить в регистратуре заявление на имя главврача. Еще можно подать электронную заявку на прикрепление через госуслуги — в Москве мою заявку рассмотрели за сутки. Если в клинике отказываются принимать заявление, жалуйтесь в Росздравнадзор.

Чтобы оказать вам помощь по страховке, поликлиника должна знать его номер. Физически предъявлять его необязательно, достаточно иметь фотографию в телефоне.

Если у вас нет реквизитов полиса ОМС , позвоните в страховую компанию, которая выдала полис. Если не помните название страховой, посмотрите в интернете номер территориального фонда ОМС , в котором вам выдали полис, и уточняйте там.

Если пациент с московским полисом ОМС обратится в поликлинику в Сочи, он сможет получить помощь только в размере, который предусматривает так называемая базовая программа.

Базовая программа — это перечень бесплатных медицинских услуг, который действует на территории всей страны.

Регионы утверждают дополнительные перечни бесплатных услуг — они называются территориальными программами. Их можно получить, только если ваш полис ОМС выдал регион, принявший программу.

Например, москвич Владимир временно жил и работал в Челябинске. Ему потребовалось сделать пробу Манту. Этот анализ предусмотрен территориальной программой Челябинской области, но его нет в базовой. В связи с этим в больнице Владимиру отказались делать этот анализ. Устно пояснили, что в 2016 году больницу оштрафовал территориальный фонд за то, что Манту сделали бесплатно пациенту с полисом из другого региона. Это законно.

Если едете в отпуск или на работу в другой регион, берите с собой полис ОМС . Если медучреждение отказывается вас обслуживать, звоните в территориальный фонд ОМС в этом регионе.

Если вы планируете надолго поехать в другой регион, заранее переоформляйте полис ОМС . Заменить страховую организацию можно один раз в течение календарного года и не позднее 1 ноября.

Некоторые медучреждения утверждают, что работают только с определенными страховыми организациями. Это незаконно: полис ОМС — единый по всей стране. Если отказывают в обслуживании, звоните в вашу страховую компанию и просите соединить с отделом защиты прав граждан. Телефон страховой компании указан на обороте вашего полиса ОМС . Вообще в любой непонятной ситуации с ОМС звоните в страховую.

Обязательные бесплатные анализы при остром цистите

Иногда врач в бесплатной клинике дает пациенту направление на платные анализы. Если оплата при этом происходит не через кассу и если с вами не заключают договор — это обман. По правилам предоставления платных медицинских услуг с пациентом обязательно должны заключить письменный договор.

Если договора нет, значит, медицинский работник кладет ваши деньги к себе в карман. Для вас это лишние траты. К тому же, если нет договора, то и претензию вы предъявить никому не можете.

Чаще встречается другой вариант: навязывание платной услуги вместо бесплатной. Вроде все как положено: с вами заключают договор. Но в нем есть важный пункт о том, что от бесплатной услуги вы отказываетесь.

Вот пример такого договора — смотрите пункты 8.1 и 8.2:

1 — анализ делают всем, 0,2 — анализ делают по назначению врача.

Запомните: врач обязан проинформировать вас о возможности получить бесплатный аналог предложенной платной услуги.

Есть еще один вид нарушения: иногда врач направляет пациента в конкретную коммерческую клинику, а сам получает процент от оплаты. Это незаконно: вы можете выбрать более дешевый медицинский центр самостоятельно. Никакая частная клиника не откажется делать анализ из-за того, что направление выписано на незнакомом бланке.

В нашей стране нет единой базы анализов. Сейчас полученные результаты вклеивают в амбулаторную карту, а ее хранят в регистратуре поликлиники. Это неудобно, потому что иногда анализы приходится сдавать повторно.

Чтобы не сдавать по несколько раз одну и ту же флюорографию, можно запросить в регистратуре копии анализов. Для этого надо написать заявление о предоставлении копий медицинских документов, сделать копию, оригинал отдать в регистратуру, а на копии попросить поставить штемпель о принятии. Если регистратура отказывается ставить штемпель — отправляйте заявление заказным письмом с уведомлением о вручении.

Заявление-запрос о предоставлении копий анализов

Если точное название документа неизвестно, запросите выписку, содержащую интересующие вас сведения. Например, вот так: «Прошу предоставить выписку из медицинских документов, содержащих сведения о состоянии моей пищеварительной системы, включая результаты произведенных анализов и осмотров».

Иногда необходимо получить копию медицинского документа, но какого и о чем именно — пациент не знает. Звучит смешно, но так бывает. К примеру, мой знакомый проходил обследование у гастроэнтеролога и сдал много разных анализов. Через три месяца он решил проверить диагноз в частной клинике, но не смог рассказать врачу, какие конкретно анализы он сдавал.

В такой ситуации можно подать в больницу или поликлинику заявление с просьбой ознакомиться с медицинской документацией. Алгоритм подачи заявления такой же, как и для получения копий анализов. Только надо сразу же уточнить у регистратуры, когда вам можно будет ознакомиться с нужными документами. У медучреждений обычно есть «журнал предварительной записи посещений помещения для ознакомления с медицинской документацией». Ваше время посещения должно быть зафиксировано в этом журнале.

Максимальный срок ожидания для ознакомления не должен превышать тридцати дней с момента подачи запроса.

По закону, посмотреть интересующие вас документы можно только в помещении медучреждения. Домой анализы не отдадут, поэтому фотографируйте все, что может вам пригодиться.

источник

Лабораторные методы исследования

Лабораторные исследования являются дополнительным методом одной из важнейших частей обследования пациента. В ряде случаев их данные оказывают решающее значение при постановке диагноза, оценке состояния пациента и контроле за проводимым лечением.

Результаты лабораторного исследования во многом зависят от правильности техники сбора биологического материала, подлежащего исследованию.

Исследуют кровь, выделения (мочу, кал, мокроту). содержимое желудка, двенадцатиперстной кишки, желчь, спинномозговую жидкость, экссудаты, транссудаты, пунктаты, налеты на слизистой зева и носа, а также прямой кишки. Следует помнить, что часть исследований проводится всем без исключения пациентам, отдельные исследования проводят строго по показаниям в зависимости от диагноза.

Дайте определение следующим терминам:

3. Сестринский процесс это —

4. Сестринский диагноз это —

6. Установите последовательность этапов сестринского процесса:

2. Постановка целей, планирование сестринской помощи.

5. Оценка эффективности сестринского ухода.

Найдите один правильный ответ в следующих тестах:

7. Если в глаза попала кровь, ваше действие:

а) промывать 70% спиртом этиловым

б) промывать 3% раствором хлорамина

в) промыть водой, закапать 20% раствор альбуцида

г) промыть водой, закапать раствор проторгола

8. Если на кожу попала кровь, ваши действия:

а) промыть водой, затем обработать 10% р-ром хлорной извести

б) промыть водой, затем обработать 6% р-ром перекиси водорода

в) обработать руки 70% р-ром этилового спирта и 2-х кратно помыть руки с

г) 2-х кратно помыть руки с мылом под проточной водой

9. При повреждении кожных покровов (выбрать все необходимое в нужной последовательности):

2. Обработать перчатки дез. раствором.

4. Выдавить кровь из ранки.

5.Обработать 70% раствором этилового спирта.

6. Тщательно промыть руки под проточной водой с мылом.

7. Обработать ранку 6% раствором перекиси водорода.

8. Обработать ранку 5% раствором йода.

10. В случае загрязнения рабочего стола кровью (найдите один правильный ответ):

а) обработать поверхность стола немедленно 3% раствором хлорамина;

б) обработать поверхность стола 2-х кратно с интервалом 15 минут ветошью,

смоченной 3% раствором хлорамина;

в) удалить кровь ветошью смоченной водой.

Должностные обязанности медсестры

При взятии биологического материала

Проведение исследований можно разделить на 3 этапа.Медсестра обязана выполнить назначенное врачом лабораторное исследование в соответствии со следующими правилами:

1. Приготовить все необходимое для проведения исследования (емкость, направление, контейнер для доставки анализа в лабораторию, инструменты или другое необходимое оснащение, если требует инструкция- стерильное).

2. Правильно обучить и подготовить пациента.

Убедиться, что пациент правильно все понял и запомнил.

3. Провести забор материала в назначенное время строго следуя методике. При работе соблюдать требование инфекционной безопасности: “защитить себя, защитить пациента, защитить окружающих” и права пациента.

Заключительный этап

4. Доставить материал в лабораторию, не допуская утечки биологического

материала и соблюдая сроки транспортировки. Провести дезинфекцию использованного оснащения.

Выборка назначений из истории болезни

Врач, назначая больному лабораторное или инструментальное обследование, записывает свое назначение в истории болезни в месте врачебных назначений.

Чтобы сделать выборку назначений, медсестре необходимо выписать из листа назначений Ф.И.О. больного и назначенное ему лабораторное исследование,

Общий анализ крови на 19/Х11:

Затем мед. сестра оформляет необходимые направления и заполняет этикетки.

Задание: Сделайте выборку из листов врачебных назначений на общий анализ крови.

Подготовка пациента к исследованию

Пациент должен стать полноправным участником подготовки к исследованию, он должен знать и понимать смысл исследования — в этом случае подготовка будет проведена безошибочно, что гарантирует достоверность результатов. Подготовка пациента к тому или иному исследованию должна проводиться с учетом права пациента на конфиденциальность, безопасность, права на достоверную информацию, на отказ от исследования.

Этапы подготовки.

1. Подготовительный:

*Представьтесь пациенту и спросите, как его(ее) называть (оюращаясь по имени и отчеству вы демонстрируете уважение и к пациенту, как к личности).

* Объясните цель предстоящего исследования и получите согласие пациента (этим вы соблюдаете право пациента на информацию, обеспечивается осознанное участие пациента в исследовании).

* Мотивировать пациента на исследование.

* Оцените исходный уровень знаний, что знает пациент о данном исследовании и подготовке к нему, правильны ли его знания.

* Выяснить, нет ли факторов, мешающих обучению (н-р, детский или пожилой возраст, состояние больного, уровень образования и культура, знание языка, пониженные слух, зрение, память).

* На основе собранной информации выбрать метод обучения: рассказ с демонстрацией лабораторной посуды.

Объяснить пациенту ход предстоящей подготовки к исследованию, технику сбора материала и условия, которые нужно соблюдать.

* Когда, где и во сколько собрать материал.

* Куда собрать анализ — какой должна быть посуда (чистая, сухая или стерильная, с крышкой . )

* При каких условиях собирать материал для исследования (натощак, не нарушая стерильности после подмывания и т.п.).

* Если пациент должен собрать материал для исследования вне больничного учреждения — оформить направление и объяснить, куда необходимо отнести емкость с материалом для исследования. Стационарным больным -где оставить собранный материал.

Заключительный

Попросите пациента повторить всю полученную информацию, при необходимости внести коррекцию.

Этика проведения диагностических процедур

Назначенные на определенный день и час процедуры нельзя без серозных оснований переносить на другое время, т.к. пациент к этой процедуре соответственно настроился, подготовился (не завтракал, была поставлена клизма и т.д.) Если иного выхода нет, следует разъяснить больному причину переноса процедуры, успокоить, если он взволнован или расстроен).

Некоторые больные при взятии у них крови из пальца и вены ощущают психологический дискомфорт при виде крови, в этом случае больному можно порекомендовать отвернуться.

При проведении длительных процедур необходимо создать для пациента относительно комфортные условия (оптимальная температура воздуха в помещении, удобная поза больного и др).

Некоторые больные отрицательно реагируют на необходимость регулярно собирать для анализов кал, мочу, мокроту, Медсестра должна убедить такого пациента строго выполнять назначения, контролировать действия больного, точно учитывать время и количество собранного материала, обеспечить его своевременную доставку.

Недопустимо демонстрировать отвращение и брезгливое отношение.

Транспортировка биологического материала

Доставку в лабораторию необходимо осуществить в максимально короткие сроки. При задержке транспортировки материал следует хранить на холоде: на нижней полке холодильника или на полу в ванной комнате.

Транспортировку осуществляют в специальных контейнерах. Потенциально заразные биологические жидкости герметично упаковывают в специальный бикс или пенал.

Категорически запрещено оставлять контейнер без присмотра или допускать утечку жидкости.

ТРЕБОВАНИЕ К ТРАНСПОРТИРОВКЕ И ХРАНЕНИЮ МАТЕРИАЛА ИЗ ЛПУ НА СЕРОДИАГНОСТИКУ ВИЧ.

1. Взятая для исследования кровь д.б. доставлена в лабораторию в течение 24 часов с момента взятия.
2. Полученная кровь не рекомендуется хранить более 12 часов при комнатной температуре и дольше 2 суток в холодильнике при температуре +4-8 градусов С.

3. В случае необходимости доставки крови в установленное время материал пересылается в виде сыворотки в течении 7 дней от дня взятия крови при условии хранения сыворотки до отправки в лабораторию в холодильнике при температуре +4-8 градусов С.

4. Кровь в лабораторию доставляет персонал, прошедший специальный инструктаж.

5. Доставка образцов крови (сыворотки) в лабораторию осуществляется в емкостях (контейнеры, стерилизационные коробки и др) с закрывающимися крышками и предназначенными только для доставки крови на ВИЧ.

6. Образцы (сыворотки) должны доставляться в пробирках или флаконах, герметично закрытыми полиэтиленовой пленкой пробками.

7. Чистые пробирки на обмен выдаются только в предназначенную специальную для них емкость(бикс, ящик, полиэтиленовый мешок).

8. Направление на исследование сыворотки на антитела с приложением к ВИЧ оформляется в 2-х экземплярах в соответствии с приложением инструкции “По противоэпидемическому режиму в лаборатории СПИД” от 05.07.90 г. № 42-28/38-90&.

9. Кровь обследуемых, заказанную на повторное исследование , оформляется на отдельном направлении с пометкой “Повторно”. Срок доставки сыворотки для повторного обследования не позже 10 дней с момента выдачи результата из лаборатории.

10. Результаты исследования на ВИЧ выдаются только сотрудниками ЛПУ.

11. Результаты исследований на ВИЧ по телефону не сообщаются (за исключением отделений переливания крови).

12. Дубликаты результатов исследований выдаются в исключительных случаях по предварительной договоренности.

13. Направления присылать в полиэтиленовых папках (пакетах).

Оформление направлений на анализы

На каждое исследование оформляется направление, которое обеспечивает необходимую связь между лечащим врачом и лабораторией.

Направление должно содержать следующую информацию:

1) Оформление направлений на исследование:

1. Куда направляется данный больной или биологический материал, например, в рентгенологический кабинет, в биохимическую лабораторию, в СЭС (санэпидемстанцию);

2. Название исследования, н-р: ОАК-общий анализ крови, ОАМ- общий анализ мочи, рентгенография (R-графия) желудка, кровь на билирубин

3. Данные пациента: Ф.И.О., возраст, место жительства, диагноз.

Н-р, Салихова Г.М., 42г., ул.Комарова, 19-27,Ds-язвенная болезнь 12 -перстной кишки.

4. Дата назначения исследования, врач, направляющий на исследование.

5. Куда отправить результат исследования. Н-р: участок или кабинет №

2) Оформление этикеток на анализы мочи и кала у стационарных больных.

1. Название анализа мочи или кала. Н-р: анализ мочи по Нечипоренко, анализ кала на яйца глист.

2. Данные пациента: Ф.И.О., возраст, палата.

3. Дата сбора материала для исследования, подпись медсестры, оформившей этикетку.

4. Куда отправить результат лаб. исследования.

Необходимо вести записи четким, разборчивым подчерком

Дата добавления: 2016-10-22 ; просмотров: 2749 | Нарушение авторских прав

источник

Заявки на анализы должны быть согласованы со всеми врачами – специалистами, участвующими в лечении больного, чтобы при венепункции взять материал для всех необходимых исследований и не повторять процедуру. Медицинская сестра должна собрать все заявки данного пациента и дать суммарную заявку на анализы. Если пациент будет переведен в другое отделение, то она также должна предупредить лабораторию об этом, чтобы результаты исследований были направлены в нужное отделение и не утеряны. В направлении на лабораторные исследования (заявке) должны быть отображены следующие данные:

— отделение, номер истории, номер палаты;

— перечень необходимых исследований;

— дата и время взятия крови (сбора биологического материала)

— подпись специалиста, проводившего взятие крови или другого биологического материала.

расхождение между данными заявки и этикетки (инициалы, дата, время и т.д.);

отсутствие этикетки на вакуэтте, пробирке или любой другой емкости;

невозможность прочесть на заявке и/или этикетке паспортные данные пациента, отсутствие названия отделения, номер истории болезни, фамилии лечащего врача, подписи процедурной сестры, четкого перечня необходимых исследований;

гемолиз (за исключением исследований, на которые наличие гемолиза не влияет);

взятый материал находится в несоответствующей емкости (т.е. материал взят не с тем антикоагулянтом, консервантом, без антикоагулянта и др.);

наличие сгустков в вакуэттах с антикоагулянтом;

наличие в материале посторонних примесей (кал с примесью мочи, слюна вместо мокроты и т.д.)

Не принятые для исследования пробы отбрасывают с указанием причины. Лаборатория информирует лечебное отделение, взявшее материал, об отказе его исследовать и причинах отказа.

Анализ критериев оценки качества проб и отказа в принятии материала на исследования позволяет идентифицировать основные причины ошибок и определить мероприятия по их устранению.

Г.И.Назаренко, А.А.Кишкун – Управление качеством лабораторных исследований. – М.: Медицина. 2001. – 360с.

А.А.Кишкун – Современные технологии повышения качества клинической лабораторной диагностики. – М.: РАМЛД. 2005. – 528с.

№1 Больная 56 лет доставлена бригадой «скорой помощи» в тяжелом состоянии с жалобами на ознобы с повышением температуры тела до 40С, сильные боли в поясничной области, особенно слева, общую слабость. Страдает сахарным диабетом 2 типа. Две недели назад повысилась температура тела до 38С. Больная принимала тетрациклин по 2 табл. 4 раза в день. Состояние не улучшилось. Температура тела по вечерам стала достигать 39,5-40С, сопровождалась ознобами с последующей обильной потливостью, нарастала слабость, усилились боли в поясничной области.

При осмотре: температура тела 40,1С. Кожные покровы бледные с желтушным оттенком. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца слегка приглушены. Пульс 120 уд./мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 145/70 мм рт.ст. Язык суховат, живот болезнен с обеих сторон, но больше слева. Резко (+) симптом поколачивания по пояснице слева. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Поставьте предварительный диагноз

Какие лабораторные исследования необходимо выполнить в экстренном порядке?

Какие лабораторные исследования выполняются в плановом порядке?

На основании жалоб (повышение температуры тела с ознобами, боли в поясничной области, общую слабость), данных анамнеза (заболела 2 недели назад получала антибактериальную терапию тетрациклином без эффекта, страдает сахарным диабетом второго типа), объективного осмотра (гипертермия до 40,1, тоны сердца приглушены, живот болезненный, резко положительный симптом поколачивания, больше слева). Выставлен предворительный диагноз: Острый пиелонефрит.

Сопутствующий диагноз Сахарный диабет второго типа. Гипертоническая болезнь

Перечень лабораторных исследований выполяемых в экстренном порядке:

Общий анализ мочи (позволит подтвердить диагноз по наличию лейкоцитурии и бактериоурии, или опровергнуть при отсутствии патологии в осадке)

Посев мочи на стерильность(выявление этиологически значимого возбудителя, целенаправленная антибактериальная терапия)

Общий анализ крови (степень выраженности воспалительной реакции)

Глюкоза крови (исключить декомпенсацию сахарного диабета на фоне тяжелой инфекции).

Перечень лабораторных исследований выполняемых в плановом порядке:

Общий анализ крови при отсутствии положительной динамики и наличии выраженной патологии на 3 сутки, при положительной динамики на 10 сутки.

Биохимическое исследование крови:

Липидный профиль (холестерин, ЛПВП, ЛПНП, триглицериды)

Гликемический профиль (коррекция лечения сахарного диабета)

Общий анализ мочи для контроля лечения 1 раз в 3 дня , после наступления санации мочи контроль перед выпиской.

Моча по Зимницкому после стихания острого воспаления контроль функции почек.

Контрольный посев мочи на стерильность через 10 дней после окончания антибактериальной терапии.

№2 Больная 27 лет поступила с жалобами на отеки всего тела, одышку, уменьшение количества мочи, головные боли. По поводу этих жалоб в течение 2-х месяцев лечилась в районной больнице без улучшения. В анамнезе хронический тонзиллит, за 2 недели до болезни перенесла тяжелую ангину.

При поступлении: состояние тяжелое, кожные покровы бледны, лицо пастозно, рыхлые отеки ног, поясницы. АД 175/115 мм рт.ст. Левая граница сердца расширена на 1,5 см, тоны сердца громкие, акцент II тона на аорте.

Поставьте предварительный диагноз

Какие лабораторные исследования необходимо выполнить в экстренном порядке?

Какие лабораторные исследования выполняются в плановом порядке?

Тема 2. Постаналитический этап лабораторных исследований — интерпретация лабораторных исследований. Современные гематоло­гические лабораторные исследования. Принцип действия современных гематологических анализаторов.

Цель занятия: Изучить принципы интерпретации лабораторных исследований на примере общего анализа крови.

Основные принципы оценки лабораторных показателей

Принцип работы гематологических анализаторов.

Референтные величины показателей клинического анализа крови.

Динамику изменений гематологических исследований при различных заболеваниях.

Референтные величины показателей миелограммы.

Интерпретировать полученные лабораторные исследования.

Выделить изменения показателей подтверждающие диагноз пациента.

Правильно оценить соответствие лабораторных показателей общего анализа крови клиническому состоянию пациента.

Связать патогенез заболевания с определенными лабораторными показателями.

Результаты исследований вместе с заключениями специалистов лаборатории поступают клиницисту, который должен клинически интерпретировать полученную лабораторную информацию и использовать ее для оказания пациенту качественной медицинской помощи.

Клиницист должен знать, понимать и учитывать влияние условий взятия, транспортировки и хранения проб. Однако его важнейшей обязанностью является учет влияния патологических факторов, определяющих отклонение результатов лабораторных исследований за пределы «нормальных величин», то есть собственно анализ патологической вариации на нозологическом уровне оценки лабораторного результата. Для того чтобы делать выводы по данным патологических результатов лабораторных исследований на нозологическом уровне, клиницисту необходимо иметь дополнительную информацию об особенностях этих тестов у пациентов различных групп. В частности, необходимо иметь данные о степени патогномоничности изменения величины лабораторного показателя для той или иной патологии, о чувствительности, специфичности и прогностической ценности лабораторного теста. Кроме того, необходимо знать критические величины результатов лабораторных тестов, требующих немедленных действий врача.

Нозологический уровень оценки результатов лабораторных исследований подразумевает наличие связи выявленных отклонений в анализах с определенной патологией. Степень патогномоничности лабораторных отклонений весьма вариабельна, так как форма и выраженность самого патологического процесса существенно различны от одного случая заболевания к другому. Некоторые лабораторные тесты, тесно связанные с определенной функцией органа, ткани, организма, нарушенной патологическим процессом, носят практически избирательный характер. Основными характеристиками лабораторного теста является их диагностическая чувствительность и специфичность. Вероятность положительного результата диагностического теста в присутствии болезни называется чувствительностью метода, а вероятность отрицательного результата в отсутствии болезни – его специфичностью. Чувствительный тест редко пропускает пациентов, у которых имеется заболевание. Специфический тест, как правило, «не относит» здоровых людей к категории больных. Для врача клинициста чувствительный тест особенно информативен в том случае, когда он дает отрицательный результат (то есть из больных исключает здоровых), а специфический наиболее эффективен, когда дает положительный результат (то есть выявляет больных среди здоровых). Поэтому чувствительные тесты рекомендуется применять на ранних стадиях диагностического поиска для сужения его рамок, когда возможных вариантов много и диагностические тесты позволяют исключить некоторые, т.е. сделать вывод, что эти заболевания мало вероятны. Специфические тесты нужны для подтверждения (установления) диагноза, предположенного на основании других данных. Высокоспецифичный тест не должен давать положительного результата при отсутствии заболевания. Такие тесты необходимо применять если ложноположительный тест может нанести пациенту вред. Например, прежде чем назначать пациенту со злокачественным новообразованием химиотерапию. Сопряженную с риском, эмоциональной травмой, требуется морфологическое подтверждение диагноза, так как результаты повышения уровня онкомаркеров и данные других методов исследования недостаточны.

В связи с тем, что большинство лабораторных тестов не обладают диагностической специфичностью в отношении поражения того или иного органа, врачи могут использовать алгоритмический программный подход для дифференцирования поражений различных органов и систем, т.е. осуществлять дифференциально – диагностическую оценку. При таком подходе лабораторные тесты могут применяться последовательно этап за этапом, причем их результаты позволяют постепенно отбрасывать или подтверждать логически возникающие диагностические предположения. Этот подход особенно ценен в случаях, когда клинический синдром может быть вызван различными причинами и патогенетическими механизмами. Помимо этого врачи должны руководствоваться следующими фундаментальными принципами.

Диапазоны референтных величин являются статистическими величинами 95% популяции, и отклонения за пределы диапазона не обязательно говорят о наличии патологии. Результаты анализа могут уложиться в пределы референтных величин, но они будут выше базовых цифр (нормальных величин) для данного пациента; поэтому в некоторых случаях надо проводить серию анализов, чтобы получить представление относительно имеющихся результатов.

Диагноз никогда не ставят по одному результату исследования; необходимо установить тенденцию изменения полученных результатов. Отклонения сразу в нескольких показателях всегда более достоверны и значимы, чем отклонения только одного показателя. Если отклонения в двух или трех тестах характерны для данной патологии, то это с большей вероятностью подтверждает диагноз, чем если имеется отклонение только одного показателя.

Чем выше степень отклонения результата от референтной величины, тем выше достоверность наличия патологии или это свидетельствует, что эта патология весьма значительна.

Правило Остера: если больной моложе 60 лет, то постарайтесь объяснить патологические результаты одной причиной, если это не удается, то ищите вторую причину.

Патологические результаты при отсутствии клинической картины должны быть повторены, чтобы подтвердить их и определить тенденцию их изменений.

На современном этапе клиницисты в своей деятельности должны использовать принципы системного подхода и анализа для назначения и оценки результатов лабораторных исследований. Системный подход в клинической медицине подразумевает оценку состояния целого организма при той или иной патологии, а не определенного органа или функциональной системы. По сути дела речь идет о многогранной оценке динамики гомеостаза, его составляющих и регулирующих факторов во времени, приближающемся к реальности, и о тех последствиях в их отклонениях, которые реализуются функционально – морфологическом уровне. Конкретизация основных факторов формирования патологического процесса при заболевании, его клинических проявлений на основе принципов системного подхода и системного анализа создает предпосылки для организменной характеристики патологического процесса ( Ардаматский Н.А., 1996г). Параметрами организменной характеристики патологического процесса при различной патологии являются:

Особенности этиологического фактора и этиологии;

патогенетические механизмы формирования нарушений;

характер и выраженность нарушений;

соотношение этиологического и иммунологического компонентов патогенеза, как показатель характера патологического процесса;

характеристика нарушений возникающих во всех видах обмена в организме больного;

состояние органов, функциональных систем жизнеобеспечения и их подсистем;

наличие и адекватность внутри- и межсистемной компенсации.

Во всех случаях изложенные 7 параметров организменной характеристики патологического процесса при любой патологии отражают повреждения органов и функциональных систем обеспечения, причину этих нарушений, факторы патогенеза, их компенсацию с анализом ее адекватности.

Таким образом, при системном подходе клиницист должен использовать все возможные методы исследования для того, чтобы охарактеризовать патологический процесс на организменном уровне. Обобщение параметров организменной характеристики патологического процесса позволяет получить разностороннее представление о заболевании, более правильно проводить патогенетическое лечение и оценивать его эффективность. При системном подходе к оценке патологического процесса лабораторные анализы должны отражать ( характеризовать) все 7 параметров организменной патологии. При этом необходимо учитывать, что значительная часть выявленных нарушений в результате анализов является «попыткой» целостного организма компенсировать нарушения, вызванные причинным фактором.

Для эффективного использования результатов анализов клиницист должен иметь представление о методологических основах своей работы, т.е. четко понимать и доказывать себе и окружающим, что его действия являются научно-обоснованными.

Общеклиническое исследование крови.

Общеклиническое исследование крови, являясь одним из важнейших диагностических методов, тонко отражает реакцию кроветворных органов на воздействие на организм различных физиологических и патологических факторов. Во многих случаях оно играет большую роль в постановке диагноза, а при заболеваниях системы кроветворения ему отводится ведущая роль. В понятие «общеклиническое исследование крови» входят определение концентрации гемоглобина, подсчет количества эритроцитов, средний объем эритроцитов, среднее содержание гемоглобина в одном эритроците, средняя концентрация гемоглобина в одном эритроците,показатель уровня лейкоцитов, скорости оседания эритроцитов (СОЭ) и лейкоцитарной формулы, количество тромбоцитов. В настоящее время большинство анализов крови выполняют на автоматических гематологических анализаторах, которые в состоянии одновременно определять от 5 до 24 параметров.

Принцип работы гематологических анализаторов.

Современные автоматические счетчики крови оценивают размеры, структурные, цитохимические и другие характеристики клеток. Они анализируют около 10 000 клеток в одном образце и имеют несколько различных каналов подсчета клеточных популяций и концентрации гемоглобина. На основании количества определяемых параметров и степени сложности их можно условно разделить на 3 основных класса:

I класс — автоматические гематологические анализаторы, определяющие до 20 параметров, включая расчетные показатели красной крови и тромбоцитов, гистограммы распределения лейкоцитов, эритроцитов и тромбоцитов по объему, а также частичную дифференцировку лейкоцитов на 3 популяции—лимфоциты, моноциты и гранулоциты. К анализаторам I класса относятся гематологические анализаторы, поставляемые в клинико-диагностические лаборатории амбулаторно-поликлинического звена здравоохранения: МЕК-6400 J/K фирмы Nihon Kohden (Япония), Advia 60 фирмы Bayer (Германия), Coulter Ac· T фирмы Beckman Coulter (Франция).

II класс — высокотехнологичные гематологические анализаторы, позволяющие проводить развернутый анализ крови, в том числе полную дифференцировку лейкоцитов по 5 параметрам (нейтрофилы, эозинофилы, базофилы, моноциты и лимфоциты), создавать гистограммы распрелделения лейкоцитов, эритроцитов и тромбоцитов по объему, скатерограммы (Pentra 60, Cell-Dyn 3700, MEK-8222).

III класс — сложные аналитические системы, выполняющие не только развернутый анализ крови с дифференцировкой лейкоцитов по 5 параметрам, но и подсчет и анализ ретикулоцитов, некоторых субпопуляций лимфоцитов; при необходимости комплектуются блоком для автоматического приотовления и окраски мазков из заданных образцов крови (Sysmex XE-2100, Coulter LH750, Advia 2120, Pentra 120).

В основе работы анализаторов I класса лежит кондуктометрический метод. Анализаторы II и III классов используют в своей работе комбинации различных методов.

Кондуктометрические гематологические анализаторы

Технология автоматического подсчета клеток была разработана в 1947 г. Wallace H. и Joseph R. Coulter.Апертуро-импендансный метод (метод Культера, или кондуктометрический метод) основан на подсчете числа и определении характера импульсов, возникающих при прохождении клеток через отверстие малого диаметра (апертуру), по обе стороны которого расположены два изолированных друг от друга электрода. Если через узкий канал, заполненный электропроводящим раствором, проходит клетка крови, то в этот момент сопротивление электрическому току в канале возрастает.

Несмотря на то, что изменение сопротивления невелико, современные электронные приборы легко его улавливают. Каждое событие — прохождение клетки через канал — сопровождается появлением электрического импульса. Чтобы определить концентрацию клеток, достаточно пропустить определенный объем пробы через канал и подсчитать число электрических импульсов, которые при этом генерируются. Если в один и тот же момент в канале находятся две клетки, они регистрируются в виде одного импульса, что приведет к ошибке подсчета клеток. Во избежание этого проба крови разводится до такой концентрации, при которой в канале датчик авсегда будет не больше одной клетки.

Апертуро-импедансный метод позволяет определять большинство эритроцитарных и тромбоцитарных показателей, связанных с объемом клеток (HCT, MCV, MCH, MCHC, MPV), а также является основой для дифференцировки лейкоцитов по трем параметрам.

Подсчет эритроцитов и тромбоцитов, расчет величины гематокрита, эрицитарных и тромбоцитарных индексов

Разделение эритроцитови тромбоцитов в современных анализаторах проводится по измерению амплитуды электрического сигнала: тромбоциты (небольшие по размеру клетки) при прохождении измерительного канала генерируют электрические импульсы низкой амплитуды. После добавдения лизирующего реагента происходит лизис эритроцитов и в суспензии остаются лейкоциты. Проба подсчитывается повторно, и из первого счета импульсов высокой амплитуды (эритроциты +лейкоциты) вычитают импульсы высокой амплитуды второго счета (лейкоциты). Разница импульсов высокой амплитуды до и после лизиса соответствует количеству эритроцитов — RBC (red blood cells).

Устройство, которое разделяет импульсы по величине амплитуды, называется дискриминатор. В совремееных анализаторах применяются многоканальные дискриминаторы, позволяющие получить детальную информацию о размерах клеток в виде гистограмм, поскольку каждый канал соответствует определенному объему клеток.

При суммировании амплитуд импульсов в результате подсчета количества эритроцитов получается величина, отражающая общий объем, занимаемый эритроцитами, т.е. гематокрит HCT (hematocrit). Разделив гематокритную величину на концентрацию эритроцитов (RBC), мы имеем полезную характеристику эритроцитов — средний объем MCV (mean corpuscular volume).

Поскольку в норме концентрация эритроцитов в крови на 3 порядка превышает концентрацию лейкоцитов, то вклад лейкоцитов в общее количество подсчитываемых клеток пренебрежимо мал по сравнению с эритроцитами, поэтому в некоторых анализаторах за количество эритроцитов принимают общее подсчитанное количество клеток. Такое допущение справедливо, за исключением случаев с гиперлейкоцитозом.

Подсчет и дифференциация лейкоцитов

Определение количества лейкоцитов возможно только после лизиса эритроцитов. Эта задача оказалась легко решаемой, т.к. свойства мембран эритроцитов и лейкоцитов существенно различаются. Эритроциты легко лизируются под воздействием многих поверхностно-активных веществ, при этом лейкоциты, хотя и претерпевают некоторые изменения, остаются целыми. Поэтому при подсчете лейкоцитов, прежде чем пропустить разведенную суспензию крови через апертуру датчика, к ней добавляют лизирующий раствор — эритроциты разрушаются до очень мелких фрагментов, которые при подсчете лейкоцитов генерируют электрические импульсы очень низкой амплитуды, не влияющие на результат анализа.

Разделение неизмененных лейкоцитов кондуктометрическим методом на основные субпопуляции невозможно ввиду близости их объемов, однако можно подобрать такую композицию растворителя и лизирующего раствора, то различные формы лейкоцитов претерпевают изменениярамеров в разной степени и, благодаря этому, могут разделяться данным методом. Изменение объема клетки зависит от многих факторов, включающих величину и форму ядра, объем цитоплазмы, наличие включений, а также особенности лизирующего реагента, поэтому размер трансформированных клеток не соответствует размерам клеток при визуальном просмотре их в окрашенном мазке крови.

Полученные после анализа лейкоциты распределяются на гистограмме следующим образом:

Область малых объемов (35-90 фл) формируется лимфоцитми, которые под действием гемолитика значительно уменьшаются в объеме.

Гранулоциты (нейтрофилы, базофилы и эозинофилы), напротив подвергаются незначительному уменьшению в объеме и расположены в области 120-400 фл.

Между двумя пиками имеется зона так называемых «средних лейкоцитов» (90-120 фл), которая лучше всего коррелирует с моноцитами (по этой причине в некоторых анализаторах клетки в этой области указываются как моноциты — MON). Однако, учитывая тот факт, что коэффициент корреляции с моноцитами R=0,5−0,8 сравнительно невысок, более корректным является название параметра «средние лейкоциты» или «средние клетки» (MXD). Практически в область средних клеток попадают базофлы и эозинофилы.

Высокотехнологические гематологические анализаторы

Высокотехнологические гематологические анализаторы способны осуществлять дифференцированный счет лейкоцитов по 5 (5Diff) основным популяциям: нейтрофилы, эозинофилы, базофилы, моноциты и лимфоциты, используя различные принципы дифференцирования клеток, оценивать наличие незрелых гранулоцитов, анализировать ретикулоциты и их субпопуляции, производить оценку стволовых гемопоэтических клеток и субпопуляций лимфоцитов. Многочисленные функции современных гематологических анализаторов стали возможны благодаря развитию новых технологий, которые различаются у разных фирм-производителей.

В анализаторахфирмы Beckman Coulter (LH500, LH750) (США) используется трехмерный анализ дифференцировки лейкоцитов (VCS-технология), который включает в себя одновременный компьютерный анализ клеток по объему (Volume), электропроводности (Conductivity) и рассеяности лазерного луча (Scatter).

Полученные по трем каналам данные с помощью электроники комбинируются и анализируются, в результате чего происходит распределение клеток по дифференцировочным кластерам и лейкоциты разделяются на пять основных популяций: лимфоциты, моноциты, нейтрофилы, эозинофилы и базофилы. Результатом отображения объемного графика на плоскости является лейкоцитарная скатерограмма, на которой каждый тип клеток имеет свою зону расположения.

В анализаторах серии Cell-Dyn для дифференцировки лейкоцитов применяется тенология MAPSS — Multi Angle Polarized Scatter Separation— мультипараметрическая система лазерного светорассеяния—регистрация интенсивности рассеяния клетками поляризованного лазерного луча под разными углами. Этот метод заключается в компьютерном анализе рассеянгия лазерного луча клетками крови. Рассеяние клеткой поляризованного лазерного луча под разными углами дает сведения о таких ее свойствах, как:

размер клеток — для чего оценивается прохождение поляризованного лазерного луча под малым углом рассеяния (близким к 0˚);

структура (степень сложности клеток) — оцениваются по анализу рассеяния поляризованных лазерных лучей, направленных под углом до 7˚;

ядерно-цитоплазматическое соотношение — оцениваются по анализу рассеяния поляризованных лазерных лучей, направленных под углом до 10˚;

оценка формы клеточного ядра — осуществляется благодаря анализу светорассеяния поляризованных лазерных лучей под углом 90˚;

для оценки клеточной зернистости и дифференцировки эозинофилов используется оценка светорассеяния деполяризованного луча под углом в 90˚.

В приборах серии Technicon, Advia 120, 2120, Pentra DX 120 разработан принцип жидкостной цитохимии (измерение активности пероксидазы в лейкоцитах), который в сочетании с другими методами (кондуметрический, гидродинамическое фокусирование, оптическая абсорбция) позволяет проводить дифференцировку лейкоцитов. Использование пероксидазной реакции основано на различной ее активности в лейкоцитах. Эозинофилы и нейтрофилы имеют интенсивную пероксидазную активность, моноциты—слабую, в лимфоцитах она не выделяется.

Проточная цитохимическая техника включает регистрацию рассеянного и поглощенного светового луча. В лейкоцитарном канале после лизиса эритроцитов и стабилизации лейкоцитов происходит цитохимическая реакция, далее лейкоциты дифференцируются по двум признакам: размеру клеток, определяемому методом рассеяния лазерного луча, и пероксидазной активности — по поглощению клеткой светового потока. Дифференцировка базофилов от других гранулоцитов проводится в базоканале. Цитоплазма всех лейкоцитов, за исключением базофилов, подвергается лизису после обработки пробы специфическим лизатором. Затем в канале осуществляется измерение дисперсии лазерного света под углами 2−3˚ и 5−15˚, что позволяет различить клетки в зависимости от формы ядер.

Сравнивая информацию, получаемую с Perox- и Baso-каналов, компьютер осуществляет дифференцировку лейкоцитов на 5 основных популяций, а также сигнализирует в виде «флагов» о присутствии в крови активированных лимфоцитов, незрелых гранулоцитов, бластов, эритробластов.

В гематологических анализаторах серии ХТ и ХЕ фирмы Sysmex применяется метод проточной цитофлюориметрии с использованием флюоресцентного красителя полиметина. этот флюоресцентный краситель связывается с ДНК и РНК неизменных клеток, что позволяет использовать его как для дифференцировки лейкоцитолв по 5 параметрам (нейтрофилы, эозинофилы, базофилы, моноциты и лимфоциты), так и для подсчета ретикулоцитов.

Анализ клеток присходит в проточной кювете при пересечении луча лазера с длиной волны 633 нм. После контакта лазерного луча с окрашенной клеткой происходит рассеяние последнего под большим и малым углами и возбуждение флюоресцентного красителя. Данные сигналы улавливаются фотоумножителями и регистрируются в виде трех параметров:

Прямое светорассеяние (FSC) — отклонение лазерного луча под малым (до 10˚) углом, которое зависит от размера (объема, только при условии сферической формы частицы) и формы клетки.

Боковое светорассеяние (SSC)—отклонение лазерного луча под углом до 90˚, зависящее от рефлекторного индекса (или плотности) клетки и характеризующее сложность внутриклеточных структур.

Детекция специфического флюоресцентного сигнала (SFL), который регистрируется параллельно с боковым светорассеянием и позволяет судить о содержании РНК/ДНК в клетках.

На основани полученных сигналов все клетки распределяются по кластерам (зонам) в соответсвии с их размером, структурой и количеством ДНК. Таким образом, происходит дифференцировка лейкоцитов на 4 популяции: лимфоциты, моноциты, эозинофилы и нейтрофилы вместе с базофилами.

Разделение нейтрофилов и базофилов происходит в базоканале, где используется метод специфического химического лизиса, основанный на предварительной обработке лейкоцитов реактивом, осуществляющим лизис всех клеток, за исключением базофилов, с последующим дискриминантным анализом всех элементов по размеру и сложности структуры и количеству ДНК.

Приборы оборудованы каналом для выделения незрелых гранулоцитов и атипичных лимфоцитов.

Использование приборов с полным дифференцированным подсчетом лейкоцитов (5Diff) позволяет повысить точность диффернциального подсчета лейкоцитов, провести скрининг нормы и патологии, динамический контроль за лейкоцитарной формулой и резко сократить ручной подсчет лейкоцитарной формулы, оставляя примерно до 15-20% образцов крови для световой микроскопии.

В классическом гемиглобинцианидном методе (метод Драбкина) гнмоглобиин окисляется до Fe 3+ -метгемоглобина феррицианидом, затем метгемоглобин переводится в стабильный цианметгемоглобин цианидом. Оптическая плотность CnmetHb измеряется при длине волны 540 нм, при которой имеется максимум абсорбции. Гемиглобинцианидный метод рекомендован Международным комитетом по стандартизации в гематологии Всемирной организации здравоохранения и используется в мировой практике более 30 лет.

В гематологических анализаторах к методам определения гемоглобина предъявляется ряд специфических требований. Во-первых, время реакции должно быть в десятки раз меньше для обеспечения высокой производительности анализаторов. Во-вторых, для оптимизации конструкции анализаторов гемоглобин должен измеряться в том же гемолизате, который используется для подсчета лейкоцитов, и, следовтельно, компоненты, обеспечивающие гемоглобиновую реакцию, не должны негативно влиять на подсчет лейкоцитов.

Многие гематологические анализаторы измеряют концентрацию гемоглобина модифицированным гемиглобинцианидным методом. Высокая скорость реакции достигается путем быстрого лизиса эритроцитов, денатурирования и окисления гемоглобина до Fe 3+ с помощью поверхностно-активных веществ. Последующая реакция с цианидом формирует устойчивую форму со пектромпоглощения, похожим на спектр гемиглобинцианида в методе Драбкина с максимумом поглощения около 545 нм. Достоинством метода является его простота, высокая скорость реакции и стабильность конечного продукта. Применение циановых методов в гематологических автоанализаторах имеет два существенных недостатка, связанных с тем, что цианид из флаконов постепенно выпаривается в виде синильной кислоты. Во-первых, это может оказывать вредное воздействие на персонал при плохой вентиляции помещения. Во-вторых, приводит к ухудшению реакции и изменению калибровки по гемоглобину через 2-3 месяца после подсоединения к прибору флакона с гемолитиком.

С учетом недостатков модифицированных гемиглобинцианидных методов в последниегоды в большинстве новых моделей гематологических анализаторов используются бесциановые методы. Одной из первых бесциановый SLS-метод (натрия лаурилсульфат) применила фирма Sysmex. Так как этот метод оказался не совместимым с определением лейкоцитов, для его реализации использовался дополнительный реагент и канал измерения.

В других современных бесциановых гемолитиках применяются компоненты гемихромной реакции, которые совместимы с подсчетом лейкоцитов и их дифференциацией на три популяции. Высокая скорость реакции также достигается путем быстрого лизиса эритроцитов, денатурирования и окисления Fe 2+ до Fe 3+ с помощью окислителей в присутствии поверхностно-активных веществ. При этом в качестве лигандов атомов железа гема используются отличные от цианида вещества.

Оптимальной областью фотометрирования является максимум спектральной кривой поглощения. Для гемиглобинцианида это 540 нм, которая и есть рабочая длина волны для этого метода. Измерение в максимуме кривой, где смягчаются требования к точности установки длины волны, снижает требования к точности изготовления и стабильности оптических фильтров. Максимум кривой поглощения гемихрома находится на длине волны 533 нм. Однако измерение на этой длине волны возможно только в спектрофотометрах. В фотометрических ячейках гематологических анализаторов, как правило, применяются полосовые светофильтры с типовыми длинами волн. Ближайшая к 533 нм типовая длина волны 540 нм, на ней и проводится фотометрирование с учетом коэффициента пересчета для 540 нм. При переходе с цианового на бесциановый метод, как правило, требуется корректировка калибровки гемоглобина в пределах 0-5%.

Теперь более подробнло остановимся на каждом показателе встречающемся в общем анализе крови.

Гемоглобин (Нb) – основной компонент эритроцитов, представляет собой сложный белок, состоящий из гема и белка глобина. Главная функция гемоглобина состоит в переносе кислорода от легких к тканям, а также в выведении углекислого газа из организма и регуляции кислотно-основного состояния (КОС). Концентрация гемоглобина в крови в норме см. в таблице 2.1.

Основные показатели гемограммы в норме

Определение концентрации гемоглобина в крови играет важнейшую роль в диагностике анемий. Заключение о наличии анемии основывается на данных результатов определения концентрации гемоглобина и величины гематокрита в крови: для мужчин – это снижение количества гемоглобина ниже 130 г/л и показателя гематокрита ниже 40 %; для женщин – ниже 115 г/л и ниже 32 % соответственно. При анемиях содержание гемоглобина варьирует в широких пределах и зависит от ее формы и степени выраженности. При железодефицитной анемии у большинства больных снижение гемоглобина относительно умеренное (до 85-114 г/л), реже наблюдается более выраженное (до 60-84 г/л). Значительное снижение концентрации гемоглобина в крови (до 50-85 г/л) характерно для острой кровопотери, гипопластической анемии, гемолитической анемии после гемолитического криза, В12-дефицитной анемии. Падение его концентрации до 40-30 г/л является показателем выраженной анемии и требует неотложных мероприятий.

Концентрация гемоглобина в крови может повышаться (180-220 г/л и выше) при миелопролиферативных заболеваниях (эритремия) и симптоматических эритроцитозах, сопровождающих различные состояния. Изменения концентрации Нb при различных заболеваниях представлены в табл. 2.2.

Заболевания и состояния, сопровождающиеся изменением концентрации гемоглобина

Повышенная концентрация Нb

Сниженная концентрация Нb

Первичные и вторичные эритроцитозы.

Чрезмерная физическая нагрузка или возбуждение.

Длительное пребывание на больших высотах.

Курение (образование функционально неактивного НbСО)

Все виды анемий, связанных:

— с нарушением кровообразования,

— с повышенным кроверазрушением.

Исследование концентрации гемоглобина в динамике дает важную информацию о клиническом течении заболевания и эффективности лечения. В крови человека имеется несколько типов гемоглобина: HbA1 (96-98 %), НbА2 (2-3 %), HbF (1-2 %), которые различаются по аминокислотному составу, физическим свойствам и сродству к кислороду. У новорожденных преобладает HbF – 60-80 %, к 4-5 мес жизни количество HbF снижается до 10 %. Первые следы НbА появляются у 12-недельного эмбриона, у взрослого человека НbА составляет основную массу гемоглобина. Наиболее частой причиной наследственной патологии является гемоглобинопатия S – серповидно-клеточная анемия.

Гематокрит (Ht) – объемная фракция эритроцитов в цельной крови (соотношение объемов эритроцитов и плазмы), которая зависит от количества и объема эритроцитов. В современных гематологических счетчиках Ht является расчетным (вторичным) параметром, выводимым из количества эритроцитов и их объема. Ht в норме см. в таблице 2.1.

Величина Ht широко используется для оценки степени выраженности анемии, при которой он может снижаться до 25-15 %, а также служит ориентиром для суждения о гемоконцентрационных сдвигах и гемодилюции. Повышение Ht до 55-65 % характерно для эритремии, при симптоматических эритроцитозах он повышается, как правило, менее значительно – до 50-55 %. Изменения величины Ht при различных заболевания представлены в табл. 2.4.

Заболевания и состояния, сопровождающиеся изменением гематокрита

Увеличение объема циркулирующей крови:

— вызванные гипоксией различного происхождения;

— беременность (особенно вторая половина);

— новообразования почек, сопровождающиеся усиленным образованием эритропоэтина;

— поликистоз и гидронефроз почек

Уменьшение объема циркулирующей плазмы (ожоговая болезнь, перитонит и др.)

Количество эритроцитов в крови (RBC) – один из наиболее важных показателей системы крови. Эритроцит – наиболее многочисленный безъядерный форменный элемент крови, содержащий гемоглобин. Окончательное превращение ретикулоцита в зрелый эритроцит совершается в течение нескольких часов. Эритроцит имеет форму двояковогнутого диска, что обеспечивает максимальное соотношение площади поверхности к объему. Диаметр зрелого эритроцита 7-8 мкм (отклонения в пределах 5,89-9,13 мкм – физиологический анизоцитоз). Содержание эритроцитов в крови в норме представлено в таблице 2.1.

Снижение количества эритроцитов в крови является одним из критериев анемии. Степень эритроцитопении широко варьирует при различных формах анемии. При железодефицитной анемии на почве хронических кровопотерь количество эритроцитов может быть в норме или нерезко снижено – (3,0-3,6)x10 12 /л. При острой кровопотере, В12-дефицитной, гипопластической и гемолитических анемиях после гемолитического криза содержание эритроцитов в крови может снижаться до (1,6-1,0)x10 12 /л, что служит показанием к выполнению неотложных лечебных мероприятий. Концентрация эритроцитов, помимо анемий, снижается при увеличении объема циркулирующей крови (ОЦК) – беременность, гиперпротеинемия, гипергидратация. Повышение концентрации эритроцитов в крови – эритроцитоз. Эритроцитоз может быть абсолютным (увеличение массы циркулирующих эритроцитов вследствие усиления эритропоэза) и относительным (вследствие уменьшения ОЦК). Основные причины увеличения количества эритроцитов в крови представлены в табл. 2.6.

Заболевания и состояния, сопровождающиеся увеличением количества эритроцитов:

Основные патогенетические группы

Абсолютные эритроцитозы обусловлены повышенной продукцией.

Симптоматические(вторичные): — вызванные гипоксией;

— связанные с повышенной продукцией эритропоэтина;

— связанные с избытком адренокортикостероидов или андрогенов в организме.

Относительные эритроцитозы. Смешанный эритроцитоз вследствие сгущения крови и плацентарной трансфузии

Заболевания легких, пороки сердца, наличие аномальных гемоглобинов, повышенная физическая нагрузка, пребывание на больших высотах, ожирение. Рак паренхимы почки, гидронефроз и поликистоз почек, рак паренхимы печени, доброкачественный семейный эритроцитоз. Синдром Кушинга, феохромоцитома, гиперальдосте-ронизм. Дегидратация, эмоциональные стрессы, алкоголизм, курение, системная гипертензия.

MCV (mean corpuscular volume) – средний корпускулярный объем — средняя величина объема эритроцитов, измеряемая в фемтолитрах (fl) или кубических микрометрах. В гематологических анализаторах MCV вычисляется делением суммы клеточных объемов на число эритроцитов, можно рассчитать по формуле: Ht/RBC

Средний объем эритроцита нельзя достоверно определить при наличии в исследуемой крови большого числа аномальных эритроцитов (например, серповидных клеток) или диморфной популяции эритроцитов. MCV в норме приведен в табл. 2.1.

Показатель распределения эритроцитов по объему

Показатель распределения эритроцитов по объему (RDW) характеризует вариабельность объема эритроцитов. Аналогичную функцию выполняет кривая Прайс-Джонса (распределение эритроцитов по диаметру). Вместе с тем регистрируемые с помощью гематологических анализаторов эритроцитометрические кривые (гистограммы) не соответствуют кривым Прайс-Джонса:

1. Так как клетки больше отличаются друг от друга по объему, чем по диаметру, кривая распределения эритроцитов по этому параметру значительно шире.

2. Гистограмма распределения клеток по объему имеет выраженную правую асимметрию, тогда как классическая кривая Прайс-Джонса (в норме) симметрична и подчиняется закону нормального распределения.

3. В тех случаях, когда кривая распределения эритроцитов по диаметру имеет несколько вершин, »объемная» гистограмма может оказаться с одной широкой вершиной. Величины RDW в норме – 11,5-14,5 %. Высокое значение RDW означает гетерогенность популяции эритроцитов или наличие в пробе крови нескольких популяций эритроцитов (например, после переливания крови). RDW следует анализировать вместе с гистограммой эритроцитов, которую представляют гематологические анализаторы. Классификация анемий по показателям RDW и MCV представлена в табл. 2.8.

Классификация анемий по показателю МСV

(Никушкин Е.В., Крючкова М.И., 1998)

MCV меньше нормы (микроцитарные)

— Гемолитическая анемия вне криза

— Апластическая анемия, В12— и фолиевый дефицит

Изменения MCV могут дать полезную информацию о нарушениях водно-электролитного баланса. Повышенное значение MCV свидетельствует о гипотоническом характере нарушений водно-электролитного баланса, тогда как понижение – о гипертоническом характере (табл. 2.9).

сопровождающиеся изменением МСV

Микроцитарные анемии: — железодефицитные анемии; — талассемии; — сидеробластные анемии

Нормоцитарные анемии: — апластические; — гемолитические; — гемоглобинопатии; — анемии после кровотечений

Макроцитарные и мегалобластные анемии: — дефицит витамина B12, фолиевой кислоты

Анемии, которые могут сопровождаться микроцитозом:

— нарушение синтеза порфиринов;

Анемии, которые могут сопровождаться нормоцитозом:

— регенераторная фаза железодефи-цитной анемии

Анемии, которые могут сопровождаться макроцитозом:

Среднее содержание гемоглобина в эритроците (МСН)

Среднее содержание гемоглобина в эритроците (МСН) в норме составляет 27-31 pg (Тиц Н., 1997). Этот показатель степени насыщения эритроцита гемоглобином можно рассчитать по формуле: Нb(г/л) / RBC.

МСН самостоятельного значения не имеет и всегда соотносится с MCV, цветовым показателем и МСНС. Снижение МСН характерно для гипохромных и микроцитарных анемий, включая железодефицитную, анемию при хронических болезнях, талассемию; при некоторых гемоглобинопатиях, свинцовом отравлении, нарушении синтеза порфиринов. Повышение МСН наблюдается при мегалобластных, многих хронических гемолитических анемиях, гипопластической анемии после острой кровопотери, гипотиреозе, заболеваниях печени, метастазах злокачественных новообразований; при приеме цитостатиков, контрацептивов, противосудорожных препаратов.

Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (МСНС)

Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (МСНС) – показатель насыщенности их гемоглобином. Этот параметр можно рассчитать по формуле: Hb(g/dl)100/Ht(%). Величина МСНС в норме составляет 33-37 g/dl.

В гематологических анализаторах МСНС определяется автоматически.

МСНС используют для дифференциальной диагностики анемий. Снижение МСНС наблюдается при заболеваниях, сопровождающихся нарушением синтеза гемоглобина (в частности, снижение МСНС характерно для гипохромных железодефицитных анемий).

Изменения МСНС при различных заболевания отражены в табл. 2.10.

сопровождающиеся изменением МСНС

Снижена до уровня 9 /л. Тромбоциты – безъядерные клетки диаметром 1,5-3 мкм, являющиеся «осколками» цитоплазмы мегакариоцитов костного мозга. Продолжительность жизни тромбоцитов составляет 7-10 дней. Физиологические колебания количества тромбоцитов в крови в течение суток – примерно 10 %. У женщин во время менструации количество тромбоцитов может уменьшиться на 25-50 %. Тромбоциты выполняют ангиотрофическую, адгезивно-агрегационную функции, участвуют в процессах свертывания и фибринолиза, обеспечивают ретракцию кровяного сгустка. Они способны переносить на своей мембране циркулирующие иммунные комплексы, поддерживать спазм сосудов. У 80-85 % больных с геморрагическим диатезом нарушения в системе гемостаза обусловлены снижением количества или функциональной активности тромбоцитов.

Повышение числа тромбоцитов в крови (тромбоцитоз) может быть первичным, т.е. являться результатом первичной пролиферации мегакариоцитов, и вторичным, реактивным, возникающим на фоне какого-либо заболевания.

Увеличенное количество тромбоцитов может наблюдаться при следующих заболеваниях:

1. Тромбоцитозы первичные: эссенциальная тромбоцитемия, эритремия, хронический миелолейкоз и миелофиброз.

2. Тромбоцитозы вторичные: острое кровотечение, ревматоидный артрит, острый ревматизм, туберкулез, цирроз печени, язвенный колит, остеомиелит, амилоидоз, карцинома, лимфогранулематоз, лимфома, состояние после спленэктомии (гипертромбоцитоз в течение 1-2 мес и более), острый гемолиз, после операций (в течение 2 нед).

3. Тромбоцитопении – снижение числа тромбоцитов в крови – менее 160×10 9 /л.

Тромбоцитопении, связанные со снижением образования тромбоцитов (недостаточность кроветворения).

— идиопатическая гипоплазия гемопоэза;

— вирусные инфекции (вирусный гепатит, аденовирусы);

— интоксикации (ионизирующее облучение, миелодепрессивные химические вещества и препараты, некоторые антибиотики, уремия, болезни печени);

— опухолевые заболевания (острый лейкоз, метастазы рака и саркомы в костный мозг; миелофиброз и остеомиелосклероз);

— мегалобластные анемии (дефицит витамина В12 и фолиевой кислоты);

— ночная пароксизмальная гемоглобинурия.

Тромбоцитопении, обусловленные повышенной деструкцией тромбоцитов.

— Аутоиммунные – идиопатическая (болезнь Верльгофа) и вторичные (при системной красной волчанке, хроническом гепатите, хроническом лимфолейкозе и др.), у новорожденных в связи с проникновением материнских аутоантител во внутреннюю среду организма ребенка.

— Изоиммунные (неонатальная, посттрансфузионная).

— Гаптеновые (гиперчувствительность к некоторым лекарствам).

— Связанные с вирусной инфекцией.

— Связанные с механическим повреждением тромбоцитов: при протезировании клапанов сердца, экстракорпоральном кровообращении; при ночной пароксизмальной гемоглобинурии (болезнь Маркиафавы-Микели);

Тромбоцитопении, вызванные секвестрацией тромбоцитов: Секвестрация в гемангиоме, секвестрация и разрушение в селезенке (гиперспленизм – болезнь Гоше, синдром Фелти, саркоидоз, лимфома, туберкулез селезенки, миелопролиферативные заболевания со спленомегалией и др.).

Тромбоцитопении, связанные с повышенным потреблением тромбоцитов:

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура и др.

Средний объем тромбоцита в норме – 7,4-10,4 мкм 3 . MPV (mean platelet volume) – среднее значение объема измеренных тромбоцитов. Современные гематологические анализаторы рисуют тромбоцитометрические кривые (гистограммы распределения тромбоцитов по объему). Отмечается связь размера тромбоцитов с их функциональной активностью, содержанием в гранулах тромбоцитов биологически активных веществ, склонностью клеток к адгезии, изменениями объема тромбоцитов перед агрегацией. Наличие в крови преимущественно молодых форм тромбоцитов приводит к сдвигу гистограммы вправо, старые клетки располагаются в гистограмме слева. Следовательно, по мере старения тромбоцитов их объем уменьшается. Причины патологических изменений MPV отражены в табл. 2.11.

сопровождающиеся изменением MPV

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура.

Макроцитарная тромбоцитодистрофия Бернара-Сулье.

Количество лейкоцитов (WBC) в циркулирующей крови – важный диагностический показатель. Лейкоциты – клетки крови, образующиеся в костном мозге и лимфатических узлах. Основной функцией лейкоцитов является защита организма от чужеродных агентов. Благодаря их фагоцитарной активности, участию в клеточном и гуморальном иммунитете, обмене гистамина, гепарина реализуются антимикробные, антитоксические, антителообразующие и другие важнейшие компоненты иммунологических реакций. К лейкоцитам относятся клетки гранулоцитарного, моноцитарного и лимфоидного рядов (см. также раздел Лейкоцитарная формула). Содержание лейкоцитов в крови в норме cм. табл. 2.14.

Количество лейкоцитов в крови зависит от скорости притока клеток из костного мозга и скорости выхода их в ткани. Увеличение количества лейкоцитов (в среднем) в периферической крови выше 9,010 9 /л называют лейкоцитозом, уменьшение (в среднем) – ниже 3,510 9 /л – лейкопенией. Увеличение или уменьшение числа отдельных видов лейкоцитов в крови может быть абсолютным или относительным в зависимости от общего содержания лейкоцитов — нормального, повышенного или пониженного. Определить абсолютное содержание отдельных видов лейкоцитов в единице объема крови можно по формуле: А (общее количество всех лейкоцитов x10 9 /л)  (% содержание определенного вида лейкоцитов).

Например, увеличение процентного содержания лимфоцитов (60% получают при подсчете лейкоцитарной формулы) при сниженном общем количестве лейкоцитов (2,010 9 /л) означает относительный лимфоцитоз, так как абсолютное число этих клеток (1,210 9 /л) в пределах нормальных колебаний (см. также Лейкоцитарная формула крови).

Наиболее часто лейкоцитоз является результатом острых инфекций, особенно если их возбудителями являются кокки (стафилококк, стрептококк, пневмококк, гонококк) или некоторые бациллы (кишечная палочка, палочка дифтерии и др.). При этом количество лейкоцитов часто повышается до 15,0-25,010 9 /л. Выраженный лейкоцитоз (20,0-40,0)10 9 /л характерен для больных пневмококковой пневмонией, скарлатиной, с сильными ожогами и др. Лейкоцитоз развивается в течение 1-2 ч после начала острого кровотечения, более выражен при кровоизлиянии в брюшную полость, плевральное пространство, сустав или в непосредственной близости от твердой мозговой оболочки, и менее выражен, если кровотечение наружное. При прерывании трубной беременности количество лейкоцитов может повышаться до 22,010 9 /л, после разрыва селезенки до 31,010 9 /л.

Лейкоцитоз обычно развивается в течение острой атаки подагры и может достигать 31,010 9 /л. При инфекциях и эндогенных интоксикациях лейкоцитоз в основном обусловлен ускорением гранулоцитопоэза с быстрым выходом лейкоцитов в кровь. Целый ряд острых инфекций (тиф, паратиф, сальмонеллез и др.) может в отдельных случаях привести к лейкопении. Особенно это характерно при истощении костномозговых резервов нейтрофилов, при пищевом дефиците или общей ослабленности организма, в результате применения современных химиотерапевтических средств. Некоторые бактерии и определенные вирусы (желтой лихорадки, кори, краснухи, ветряной оспы, инфекционного мононуклеоза и др.), риккетсии и простейшие способны вызвать лейкопению у прежде совершенно здоровых людей. Основные причины лейкоцитоза и лейкопении отражены в табл. 2.13.

Некоторые заболевания и состояния,

сопровождающиеся изменением количества лейкоцитов

Инфекции (бактериальные, грибковые, вирусные и др.)

Воспалительные состояния Злокачественные новообразования Травмы Лейкозы Уремия Результат действия адреналина и стероидных гормонов и др.

Повреждение костного мозга химическими средствами, лекарствами

Гиперспленизм (первичный, вторичный)

Метастазы новообразований в костный мозг

Септический шок и сепсис, вызванный грамотрицательной флорой и синегнойной палочкой

Результат действия лекарственных препаратов (сульфаниламиды и некоторые антибиотики, нестероидные противовоспалительные препараты, тиреостатики, противоэпилептические препараты, антиспазматические пероральные препараты)

Современные гематологические анализаторы, помимо подсчета количества лейкоцитов, могут регистрировать лейкоцитометрическую кривую (гистограмму), позволяют подсчитать дифференцированно лейкоциты с выделением субпопуляций лимфоцитов, гранулоцитов и моноцитов, а более совершенные способны выделять и эозинофилы и базофилы.

Лейкоцитарная формула крови

Лейкоцитарная формула – процентное соотношение разных видов лейкоцитов в мазке крови. В период детства соотношение клеток резко отличается от взрослых (до 4-7-летнего возраста – преобладание количества лимфоцитов по сравнению с нейтрофилами). При оценке лейкоцитарной формулы необходимо учитывать абсолютное содержание отдельных видов лейкоцитов (табл. 2.14.).

Абсолютное количество лейкоцитов в норме

Примечание: показатели необходимо умножить на 10 9 /л.

Изменения лейкоцитарной формулы сопутствуют многим заболеваниям и нередко являются неспецифическими. Тем не менее, диагностическое значение этого исследования велико, так как оно дает представление о тяжести состояния пациента, эффективности проводимого лечения. При гемобластозах исследование лейкоцитарной формулы нередко позволяет установить клинический диагноз. Основные причины, приводящие к изменению лейкоцитарной формулы, отражены в табл. 2.15.

сопровождающиеся сдвигом лейкоцитарной формулы

Сдвиг влево с омоложением (в крови присутствуют метамиелоциты, миелоциты)

Резкий сдвиг влево с омоложением (в крови присутствуют метамиелоциты, миелоциты, промиелоциты, миелобласты )

Сдвиг вправо (уменьшение количества палочкоядерных форм в сочетании с гиперсегментацией ядер нейтрофилов)

Острые воспалительные процессы

Ацидоз и коматозные состояния

Состояния после переливания крови

Последствия химиотерапии и др.

При многих тяжелых инфекциях, септических и гнойных процессах лейкоцитарная формула меняется за счет увеличения количества палочкоядерных, метамиелоцитов и миелоцитов. Такое изменение лейкограммы с увеличением процентного содержания молодых форм нейтрофилов называют сдвигом влево; увеличение же в основном за счет сегментоядерных и полисегментоядерных форм – сдвигом вправо. Выраженность сдвига ядер нейтрофилов оценивают индексом сдвига (ИС):

где М – миелоциты, ММ – метамиелоциты, П – палочкоядерные нейтрофилы, С – сегментоядерные нейтрофилы.

Качество и величина ИС – важные критерии, определяющие тяжесть течения острой инфекции и общий прогноз.

При анализе результатов подсчета лейкоцитарной формулы в мазке крови всегда следует помнить, что этот метод не очень точен и может быть источником ошибок, которые не могут быть полностью устранены (включая ошибки при заборе крови, приготовлении и окраске мазка). При высоких лейкоцитозах для большей точности рекомендуется подсчитывать не менее 200 клеток.

Широкое распространение в клинике для оценки выраженности эндогенной интоксикации получил лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), который в норме составляет около 1,0. Формула расчета ЛИИ:

Простым, объективным и удобным в практическом использовании критерием оценки степени интоксикации и эффективности проводимой терапии у больных с инфекционными и септическими заболеваниями, помимо выраженности клинических симптомов, является определение лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), рассчитываемого из общего анализа крови по формуле Я.Я. Кальф-Калифа:

ЛИИ = (4 миелоц. + 3 юн.+ 2 пал. + сегм.) х (плазм.кл. + 1) / (лимф. + моноц.) х (эоз. + 1)

Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) в норме составляет около 1,0. Колебания ЛИИ у больных с инфекционными и септическими заболеваниями объективно соответствуют изменениям клинической картины и степени выраженности эндогенной интоксикации. Повышение ЛИИ до 4-9 свидетельствует о значительном бактериальном компоненте эндогенной интоксикации, умеренное повышение (до 2-3) – либо об ограничении инфекционного процесса, либо об очаге некробиотических изменений ткани. Лейкопения с высоким ЛИИ является тревожным прогностическим признаком. ЛИИ позволяет оценить эффективность проводимого лечения.

Как видно из сказанного ранее, ЛИИ можно использовать как один из маркеров эндогенной интоксикации. Однако из-за особенностей расчетной формулы Кальф-Калифа (наличие числовых коэффициентов, большой роли эозинофилов и плазматических клеток) в некоторых случаях возможно скачкообразное изменение ЛИИ, не коррелирующее с уровнем эндотокксикоза. Это, например, наблюдается при эозинофилии, как показателе аллергизации организма вследствие интенсивной инфузионной терапии. Поэтому возможно рассчитывать лейкоцитарный индекс интоксикации по формуле Островского (ЛИИО), которая лишена указанных выше недостатков. В норме ЛИИО равен 1,5 ± 0,5

где Сег – сегментоядерные нейтрофилы (%), Пал – палочкоядерные нейтрофилы, Юн – юные нейтрофилы, Мие – миелоциты, ПлК – плазматические клетки, Ли – лимфоциты, Мо – моноциты, Эо – эозинофилы, Баз – базофилы.

Нейтрофильные гранулоциты характеризуются наличием в цитоплазме гранул двух типов: азурофильных и специфических, содержимое которых позволяет этим клеткам выполнять свои функции. В азурофильных гранулах, появляющихся на стадии миелобласта, содержатся миелопероксидаза, нейтральные и кислые гидролазы, катионные белки, лизоцим. Специфические гранулы, возникающие на стадии миелоцита, имеют в своем составе лизоцим, лактоферрин, коллагеназу, аминопептидазу. Около 60 % общего числа гранулоцитов находится в костном мозге, составляя костномозговой резерв, 40 % – в других тканях и лишь менее 1 % – в периферической крови. В норме в крови присутствуют сегментоядерные нейтрофилы и относительно небольшое количество палочкоядерных нейтрофилов (в среднем 1-5 %). Основная функция нейтрофилов состоит в защите организма от инфекций, которая осуществляется главным образом с помощью фагоцитоза. Длительность полупериода циркуляции нейтрофильных гранулоцитов в крови равна 6,5 ч, затем они мигрируют в ткани. Время жизни гранулоцитов в тканях зависит от многих причин и может колебаться от нескольких минут до нескольких дней. Содержание нейтрофилов в крови в норме приведено в таблице 2.14.

Для лейкоцитоза (лейкопении) нехарактерно пропорциональное увеличение (уменьшение) числа лейкоцитов всех видов; в большинстве случаев имеется увеличение числа (уменьшение) какого-либо одного типа клеток, поэтому применяют термины «нейтрофилез», «нейтропения», «лимфоцитоз», «лимфопения», «эозинофилия», «эозинопения» и т.д.

Иногда лейкоцитарная (в частности, нейтрофильная) реакция бывает выражена очень резко и сопровождается появлением в крови молодых элементов кроветворения вплоть до миелобластов. В таких случаях принято говорить о лейкемоидной реакции.

Лейкемоидные реакции – изменения крови реактивного характера, напоминающие лейкозы по степени увеличения числа лейкоцитов и/или по морфологии клеток. Высокий нейтрофильный лейкоцитоз (до 50×10 9 /л) с омоложением состава лейкоцитов (сдвиг влево разной степени вплоть до промиелоцитов и миелобластов) может возникать при острых бактериальных пневмониях (особенно крупозной) и других тяжелых инфекциях, остром гемолизе. Лейкемоидные реакции нейтрофильного типа (с лейкоцитозом или без него) возможны при злокачественных опухолях (рак паренхимы почки, молочной и предстательной желез), особенно с множественными метастазами в костный мозг и некоторых других состояниях. Дифференциальный диагноз с болезнями крови проводят на основании динамики гемограммы, данных пункции костного мозга, исследования щелочной фосфатазы в лейкоцитах (при лейкемоидных реакциях она высокая, при хроническом миелолейкозе низкая), а также выраженности клинической картины.

Нейтрофилез является одним из основных объективных диагностических критериев любого гнойного процесса, особенно сепсиса. Чем выше лейкоцитоз, тем более выражена реакция организма на инфекцию. Число лейкоцитов в периферической крови, особенно при стафилококковом сепсисе, может достигать 60-7010 9 /л. Иногда динамика лейкоцитарной реакции имеет волнообразный характер: начальный лейкоцитоз сменяется лейкопенией, а затем вновь наблюдается быстрое нарастание лейкоцитоза. Сепсис, вызванный грамотрицательной флорой, протекает обычно при менее выраженной лейкоцитарной реакции. При грамотрицательном сепсисе нарастание лейкоцитов до 1810 9 /л значительно ухудшает прогноз заболевания. Наряду с увеличением количества лейкоцитов при сепсисе возможно и их снижение до 3,0-4,010 9 /л, что чаще наблюдается при грамотрицательном сепсисе (Siegethaler W. et al., 1962). Наиболее значительное угнетение лейкоцитарной реакции отмечается при септическом шоке (2,010 9 /л). Для тяжелых форм синегнойного сепсиса с развитием септического шока характерно развитие резчайшей лейкопении, доходящей до 1,610 9 /л [Лыткин М.И. и др., 1982]. У больных с почечной недостаточностью довольно часто наблюдается нейтропения вплоть до агранулоцитоза (состояние, при котором количество гранулоцитов составляет менее 1-0,76×10 9 /л). Основные причины нейтрофилеза и нейтропении представлены в табл. 2.16.

сопровождающиеся изменением количества нейтрофилов

Острые бактериальные инфекции:

— локализованные (абсцессы, остеомиелит, острый аппендицит, острый отит, пневмония, острый пиелонефрит, сальпингит, менингиты гнойные и туберкулезный, ангина, острый холецистит, тромбофлебит и др.);

— генерализованные (сепсис, перитонит, эмпиема плевры, скарлатина, холера и пр.).

Воспаление или некроз тканей:

— инфаркт миокарда, обширные ожоги, гангрена, быстро развивающаяся злокачественная опухоль с распадом, узелковый периартериит, острая атака ревматизма.

— свинец, змеиный яд, вакцины (чужеродный белок, бактериальные).

— уремия, диабетический ацидоз, подагра, эклампсия, синдром Кушинга.

Миелопролиферативные заболевания (хронический миелолейкоз, эритремия).

Бактериальные инфекции (тиф, паратиф, туляремия, бруцеллез, подострый бактериальный эндокардит, милиарный туберкулез).

Вирусные инфекции (инфекционный гепатит, грипп, корь, краснуха).

Миелотоксические влияния и супрессия гранулоцитопоэза:

— химические агенты (бензол, анилин и др.);

— противоопухолевые препараты (цитостатики и имму-нодепрессанты);

— недостаточность витамина В12 и фолиевой кислоты;

— острый лейкоз, апластическая анемия

— гаптеновый (гиперчувствительность к медикаментам);

— аутоиммунный (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, хронический лимфолейкоз);

— изоиммунный (у новорожденных, посттрансфузионный)

Перераспределение и секвестрация в органах:

— спленомегалия различного происхождения.

Наследственные формы (циклическая нейтропения, семейная доброкачественная хроническая нейтропения, хроническая нейтропения у детей)

Агранулоцитоз – резкое уменьшение числа гранулоцитов в периферической крови вплоть до полного их исчезновения, ведущее к снижению сопротивляемости организма к инфекции и развитию бактериальных осложнений. В зависимости от механизма возникновения различают миелотоксический и иммунный афанулоцитоз. Миелотоксический афанулоцитоз, развивающийся в результате действия цитостатических факторов, сочетается с лейкопенией, с тромбо-цитопенией и нередко с анемией (т.е. панцитопения). Иммунный афанулоцитоз бывает главным образом двух типов: гаптеновый и аутоиммунный, а также изоиммунный.

Эозинофилы — клетки, фагоцитирующие комплексы антиген-антитело, представленные главным образом иммуноглобулином Е. После созревания в костном мозге эозинофилы несколько часов (около 3-4) находятся в циркулирующей крови, а затем мигрируют в ткани, где продолжительность их жизни составляет 8-12 дней. В отличие от нейтрофилов эозинофилы не содержат лизоцим и щелочную фосфатазу. Для эозинофилов характерен суточный ритм колебания в крови, самые высокие показатели отмечаются ночью, самые низкие — днем. Эозинофилы отвечают на хемотаксические факторы, выделяемые тучными клетками и базофилами, а также на комплексы антиген-антитело. Действие эозинофилов активно проявляется в сенсибилизированных тканях. Они вовлекаются в реакции гиперчувствительности немедленного и замедленного типа. Содержание эозинофилов в крови в норме отражено в таблице№/№1.1.и1.13. Эозинофилия — повышение уровня эозинофилов в крови (>0,4×10 9 /л у взрослых и 0,7×10 9 /л у детей). При некоторых состояниях (фибропластический париетальный эндокардит, узелковый периартериит, лимфогранулематоз) могут наблюдаться гиперэозинофильные лейкемоидные реакции с эозинофильной гиперплазией костного мозга и инфильтрацией эозинофилами тканей. Наиболее часто сопровождаются эозинофилией паразитарные заболевания и атопическая аллергия. Инвазия глистными паразитами является причиной значительной и длительной эозинофилии; реже эозинофилия вызывается простейшими (при инвазии кишечными паразитами эозинофилия редко бывает выраженной). Однако увеличение содержания эозинофилов до 10-30 % и даже до 69 % возможно при стронгилоидозе. При аллергических состояниях эозинофилия обычно умеренная — от 0,2 до 1,5-10 9 /л, но в некоторых случаях может быть и выше, например при бронхиальной астме или ангионевротическом отеке. Выраженная и стабильная эозинофилия (от 10 до 60 %) может быть при пемфигусе и герпетиформном дерматите Дюринга. Основные причины, приводящие к эозинофилии в крови, приведены в табл. 1.17.

Таблица 1.17. Заболевания и состояния, сопровождающиеся эозинофилией

Аллергические заболевания. Инвазии паразитов. Опухоли.

Болезни соединительной ткани.

Бронхиальная астма, сенная лихорадка, аллергический дерматит, лекарственная аллергия. Аскаридоз, токсокароз, трихинеллез, эхинококкоз, шистосомоз, филяриоз, стронгилоидоз, описторхоз, анкилостомидоз, лямблиоз. Гемобластозы (острые лейкозы, хронический миелолейкоз, эритремия, лимфомы, лимфогранулематоз), другие опухоли, особенно с метастазами или некрозом. Синдром Вискотта-Олдрича. Узелковый периартериит, ревматоидный артрит.

Эозинопения — снижение содержания эозинофилов ( 9 /л) — в большинстве случаев обусловлена повышением адренокортикоидной активности, которая приводит к задержке созревания эозинофилов в костном мозге. Эозинопения особенно характерна для начальной фазы инфекционно-токсического процесса. Уменьшение числа эозинофилов в послеоперационном периоде свидетельствует о тяжелом состоянии больного.

Базофилы — клетки крови, содержащие в своей цитоплазме грубые лилово-синие гранулы. Гистамин — основной компонент гранул базофилов. Продолжительность жизни базофилов 8-12 сут.; время циркуляции в периферической крови, как и у всех гранулоцитов, короткое — несколько часов. Главная функция базофилов заключается в участии в реакциях гиперчувствительности немедленного типа. Они также участвуют в реакциях гиперчувствительности замедленного типа через лимфоциты, в воспалительных и аллергических реакциях, в регуляции проницаемости сосудистой стенки. Содержание базофилов в крови в норме отражено в таблице№/№1.1.и1.13. Базофилия — повышение уровня базофилов крови (>0,2×10 9 /л). Заболевания и состояния, при которых может выявляться базофилия: аллергические реакции на пищу, лекарства, введение чужеродного белка; хронический миелолейкоз, миелофиброз, эритремия, лимфогранулематоз; хронический язвенный колит; гипофункция щитовидной железы; лечение эстрогенами. Помимо приведенных выше причин базофилии, она может встречаться при микседеме, во время овуляции, беременности. Часто базофилия появляется в связи с дефицитом железа, раком легких, анемией неизвестного генеза, истинной полицитемией, некоторыми гемолитическими анемиями, а также после спленэктомии. Базопения — снижение уровня базофилов крови ( 9 /л). Базопению оценить трудно из-за малого содержания базофилов в норме.

Лимфоциты, являясь главными клеточными элементами иммунной системы, образуются в костном мозге, активно функционируют в лимфоидной ткани. Главная функция лимфоцитов состоит в узнавании чужеродного антигена и участии в адекватном иммунологическом ответе организма. Содержание лимфоцитов в крови в норме отражено в табл. №/№1.1.и1.13. У детей до 4-6 лет в общем количестве лейкоцитов преобладают лимфоциты, т.е. для них характерен абсолютный лимфоцитоз, после 5 — 6 лет происходит перекрест и в общем количестве лейкоцитов преобладают нейтрофилы. Лимфоциты и молекулярные компоненты их взаимодействия являются элементами патогенеза иммунодефицитных состояний, инфекционных, аллергических, лимфопролиферативных, онкологических заболеваний, трансплантационных конфликтов, а также аутоиммунных процессов. При перечисленных процессах количество лимфоцитов в крови может существенно меняться. В результате адекватного ответа на антигенную стимуляцию происходит увеличение количества лимфоцитов — лимфоцитоз, при неадекватном ответе количество лимфоцитов может снижаться — лимфопения. Абсолютный лимфоцитоз — абсолютное количество лимфоцитов в крови (в среднем >3,6×10 9 /л) у взрослых, (>9,0×10 9 /л) у детей младшего возраста, (>7,0×10 9 /л) у детей старшего возраста. В клинической практике можно встретиться с лейкемоидными реакциями лимфатического типа, когда картина крови напоминает таковую при остром или хроническом лейкозе. Лейкемоидные реакции лимфатического типа фиксируются наиболее часто при инфекционном мононуклеозе, но иногда они возникают при туберкулезе, сифилисе, бруцеллезе. Картина крови при остром инфекционном мононуклеозе — вирусной инфекции, возникающей чаще у детей, характеризуется высоким лейкоцитозом за счет лимфоцитов. Лимфоциты при инфекционном мононуклеозе приобретают морфологическое разнообразие. В крови появляется большое количество атипичных лимфоцитов, приобретающих часто сходство с моноцитами. Абсолютная лимфопения — количество лимфоцитов в среднем 9 /л. Возникновение лимфопении характерно для начальной стадии инфекционно-токсического процесса и связано с их миграцией из сосудов в ткани к очагам воспаления. Основные причины, приводящие к изменению содержания лимфоцитов в крови, отражены в табл. 1.18.

Заболевания и состояния, сопровождающиеся изменением содержания лимфоцитов

Вирусная инфекция Острый инфекционный лимфоцитоз Коклюш Инфекционный мононуклеоз Острый вирусный гепатит Цитомегаловирусная инфекция Заболевания лимфатической системы:

Панцитопения Прием кортикостероидов Тяжелые вирусные заболевания Злокачественные новообразования Вторичные иммунные дефициты Почечная недостаточность Недостаточность кровообращения

Моноциты образуются в костном мозге из монобластов, относятся к системе фагоцитирующих мононуклеаров. После выхода из костного мозга, где в отличие от гранулоцитов они не формируют костномозгового резерва, моноциты циркулируют в крови от 36 до 104 ч, а затем мигрируют в ткани. В тканях моноциты дифференцируются в органо- и тканеспецифичные макрофаги. Внесосудистый пул моноцитов в 25 раз превышает циркулирующий. Система мононуклеарных фагоцитов является центральной, объединяющей различные типы клеток, участвующих в защитных реакциях организма. Макрофагам принадлежит важнейшая роль в процессах фагоцитоза. Они удаляют из организма отмирающие клетки, остатки разрушенных клеток, денатурированный белок, бактерии и комплексы антиген-антитело. Макрофаги участвуют в регуляции кроветворения, иммунном ответе, гемостазе, метаболизме липидов и железа. Содержание моноцитов в крови в норме отражено в табл. №1.13.

Моноциты накапливаются в очаге воспаления в основном в продуктивной фазе воспалительной реакции. Моноцитоз — увеличение числа моноцитов в крови (в среднем >0,8×10 9 /л) — сопровождает целый ряд заболеваний (табл. 1.18). При туберкулезе появление моноцитоза считается доказательством активного распространения туберкулезного процесса. При этом важным показателем является отношение абсолютного числа моноцитов к лимфоцитам, которое в норме составляет 0,3-1,0. Это отношение бывает более 1,0 в активную фазу заболевания и снижается при выздоровлении, что позволяет оценить течение туберкулеза. При септических эндокардитах, вялотекущем сепсисе возможен значительный моноцитоз, который нередко встречается в отсутствие лейкоцитоза. Относительный или абсолютный моноцитоз отмечается у 50% больных с системными васкулитами. Кратковременный моноцитоз может развиться у больных с острыми инфекциями в период реконвалесценции. Появление относительного моноцитоза при остром воспалительном процессе можно рассматривать как предвестник перехода воспалительной реакции во вторую фазу. Вслед за нимследует повышение содержания эозинофилов, т.е. кризис. Чаще такой лимфоцитоз держится недолго и при увеличении числа эозинофилов исчезает, сменяясь лимфоцитозом. При всех хронических воспалительных процессах(в вазе лбострения и маловирулентных затяжных инфекциях обычно наблюдается достаточно высокий, длительный моноцитоз. Наличие моноцитоза после исчезновения клинических симптомов воспаления однозначно указывает на незакончившийся воспалительный процесс.

Моноцитопения — уменьшение числа моноцитов (в среднем 9 /л). При гипоплазии кроветворения количество моноцитов в крови снижено.

Таблица 1.19. Заболевания и состояния, при которых возможен моноцитоз.

Инфекции Гранулематозы Болезни крови

Выход из агранулоцитоза Коллагенозы Подострый септический эндокардит; период выздоровления после острых инфекций; вирусные (инфекционный мононуклеоз), грибковые, риккетсиозные и протозойные инфекции (малярия, лейшманиоз, калаазар)

Туберкулез, особенно активный, сифилис, бруцеллез, саркоидоз, язвенный колит, энтерит Острый монобластный и миеломонобластный лейкозы; хронические моноцитарный, миеломоноцитарный и миелолейкоз; лимфогранулематоз Системная красная волчанка, ревматоидный артрит, узелковый периартериит

Плазмоциты — клетки лимфоидной ткани, продуцирующие иммуноглобулины и развивающиеся из В-лимфоцитов через более молодые стадии (плазмобласт — проплазмоцит). В норме в периферической крови плазмоциты присутствуют редко. Плазмоциты в периферической крови можно обнаружить при плазмоцитоме, вирусных инфекциях (корь, краснуха, ветряная оспа, инфекционный мононуклеоз, инфекционный гепатит и др.), длительной персистенции антигена (сывороточная болезнь, сепсис, туберкулез, актиномикоз, коллагенозы, аутоиммунные болезни), состояниях после облучения, новообразованиях, аплазии костного мозга и др.

Изменения морфологии лейкоцитов

При тяжелых инфекциях в гранулоцитах крови появляются и имеют серьезное прогностическое значение токсогенная зернистость (ТЗН), вакуолизация цитоплазмы и тельца Князькова — Деле. Наличие одного или нескольких вышеперечисленных изменений является признаком дегенеративных изменений в гранулоцитах (нейтрофилах), часто свидетельствует о развитии бактериемии и генерализации инфекции. Степень выраженности ТЗН обозначается тремя «+» (максимально). Токсогенная зернистость нейтрофилов — грубая темно-красная зернистость, (размерами от пылевидной до хлопьевидной) появляющаяся в результате физико-химических изменений цитоплазмы под влиянием инфекционного агента. Считается, что токсогенная зернистость либо отражает нарушение процессов созревания нейтрофилов, в результате чего грубая зернистость сохраняется в зрелых клетках, либо является результатом поглощения токсичных веществ. Эти изменения лейкоцитов возможны при гнойно-септических заболеваниях (нередко отмечается раньше ядерного сдвига, является неблагоприятным прогностическим признаком), крупозной пневмонии (в период рассасывания воспалительного инфильтрата зернистость бывает особенно грубой), скарлатине, распаде опухолевых тканей после лучевой терапии. Вакуолизация цитоплазмы выявляется реже, чем токсогенная зернистость, но имеет не меньшее диагностическое значение. Эти изменения лейкоцитов можно выявить при сепсисе (особенно вызванном анаэробной инфекцией), абсцессах, острой дистрофии печени. Необходимо учитывать, что дегенеративные изменения в лейкоцитах появляются при длительном стоянии крови в пробирке. Тельца Князькова — Деле — крупные бело – голубые участки цитоплазмы различной формы, свободные от специфических гранул. Эти изменения лейкоцитов можно обнаружить при воспалительных заболеваниях, инфекциях (корь, скарлатина), сепсисе, ожогах и др. Они могут предварять появление ТЗН. Гиперсегментация ядер нейтрофилов — наличие 5 сегментов и более в ядрах нейтрофилов. Эти изменения лейкоцитов наблюдаются при наследственной конституциональной особенности, дефиците витамина В12 и фолиевой кислоты, при миелодисплазии, а также м.б. последствием химиотерапии. Врожденная гиперсегментация не дает никаких клинических симптомов. Пельгеровская аномалия — доминантно наследуемое нарушение созревания гранулоцитов, характеризующееся уменьшением сегментации ядер нейтрофилов. Наиболее часто зрелые нейтрофилы содержат двухсегментное или несегментное ядро, редко — трехсегментное. По своим физиологическим свойствам такие клетки не отличаются от нормальных, зрелых нейтрофилов. Псевдопельгеровская аномалия (пельгеризация, гипосегментация) — уменьшение сегментации ядер гранулоцитов — изменения лейкоцитов можно выявить при миелопролиферативных заболеваниях, агранулоцитозе, множественной миеломе, туберкулезе. Они имеют временный, преходящий характер. По выздоровлении больного псевдопельгеровские лейкоциты исчезают. В основе аномалии созревания ядер лежит нарушение метаболизма нуклеиновых кислот. Клетки лейколиза (тени, тельца Гумпрехта) — полуразрушенные ядра лимфоцитов с остатками ядрышек — обнаруживают при хроническом лимфолейкозе. Количество их не говорит о выраженности процесса.

Изменения морфологии эритроцитов

При различных гематологических заболеваниях и синдромах, чаще всего при анемиях, наблюдаются морфологические изменения эритроцитов. Они выражаются в уменьшении размеров, изменении формы эритроцитов, интенсивности и характера окрашивания, появлении патологических включений. О морфологии эритроцитов судят при исследовании окрашенных мазков крови с помощью иммерсионной системы микроскопа.

Микроцитоз — преобладание в мазках крови эритроцитов с диаметром ≤6,8 мкм — наблюдается при наследственном сфероцитозе, железодефицитной анемии, талассемии. Все эти клетки имеют уменьшенный объем и меньшее количество гемоглобина. В основе изменений размеров эритроцитов лежит нарушение синтеза гемоглобина. Макроцитоз — присутствие в мазках крови эритроцитов диаметром 8,0-9,9 мкм — выявляют при макроцитарных анемиях, заболеваниях печени, дефиците витамина B12 и фолиевой кислоты, анемии беременных, злокачественных образованиях, гипотиреозе, лейкозах. Мегалоцитоз — появление в мазках крови эритроцитов диаметром ≥ 10,0 мкм, гиперхромных, без просветления в центре, овальной формы характерно для анемий, обусловленных дефицитом витамина В12 и фолиевой кислоты. Кроме того, единичные мегалоциты могут появляться после длительной химиотерапии. Анизоцитоз — присутствие в мазках крови эритроцитов, различающихся по размеру: с преобладанием эритроцитов малого диаметра (микроанизоцитоз) и большого диаметра (макроанизоцитоз), а также смешанный анизоцитоз (наличие и тех, и других). Анизоцитоз — ранний признак анемии, изолированно, без других морфологических изменений в эритроцитах развивается при легких формах анемии.

Пойкилоцитоз — изменения формы эритроцитов различной степени выраженности, которые отличаются от дисковидной. Пойкилоцитоз — важнейший признак патологического изменения эритроцитов. В отличие от анизоцитоза он развивается при сильно выраженных анемиях и является более неблагоприятным признаком. Лишь немногие типы форм эритроцитов оказываются специфичными для конкретных патологий. К ним относятся микросфероциты — специфические клетки для наследственного микросфероцитоза — болезни Минковского-Шоффара; серповидные клетки — характерные для серповидно-клеточной анемии. Другие изменения формы эритроцитов — мишеневидные клетки, акантоциты, стоматоциты, эллиптоциты, дакриоциты и др., могут появляться при различных патологических состояниях.

Среди изменений окраски эритроцитов наиболее часто встречается бледная окраска эритроцитов с более широкой неокрашенной центральной частью — гипохромия эритроцитов, которая обусловлена низким насыщением эритроцита гемоглобином. Гипохромия эритроцитов — характерный признак железодефицитных анемий, при этом гипохромия, как правило, сочетается с микроцитозом. Гипохромия возможна при отравлениях свинцом, талассемии и другой паталогии эритроцитов. Усиленная окраска эритроцитов — гиперхромия — связана с повышенным насыщением эритроцитов гемоглобином. Она встречается значительно реже, чаще сочетается с макро- и мегалоцитозом, но может быть и при микроцитозе (микросфероцитозе). Эти изменения характерны для больных с дефицитом витамина В12 и фолиевой кислоты, могут наблюдаться при анемии Аддисона-Бирмера, дифиллоботриозе, злокачественных опухолях желудка, кишечника, алкоголизме. Изменение окраски эритроцитов в виде полихроматофилии (эритроциты с голубовато-серым оттенком) обусловлено окраской кислыми и основными красителями. В норме встречаются единичные полихроматофильные эритроциты. Их количество повышается при усиленном эритропоэзе (постгеморагические анемии, гемолитические анемии после криза).

Включения являются элементами патологической регенерации. Кольца Кебота — остатки ядерной оболочки мегалобласта, имеют вид очень тонкого колечка, восьмерки, окрашиваются в красный цвет. Кольца Кебота обнаруживают при дизэритропоэзе, в частности при мегалобластных анемиях (В12— и фолиеводефицитные), талассемии, остром эритромиелозе, миелодисплазии и др. Тельца Жолли — мелкие фиолетово-красные включения, встречаются по 2-3 в одном эритроците, являются остатками ядра мегалобласта. В норме тельца Жолли выявляют только в крови новорожденных. Их постоянно находят в мазках крови после спленэктомии. Тельца Жолли можно обнаружить при отравлениях гемолитическими ядами, анемиях различного генеза.

Базофильная зернистость (пунктация) — агрегированная базофильная субстанция в виде синих гранул, лучше выявляется при окраске метиленовым синим. Появление базофильной зернистости в эритроцитах характерно для свинцового отравления (образована агрегатами рибосом и железосодержащих митохондрий), но может встречаться при сидеро- и мегалобластной анемиях, талассемии. Тельца Гейнца-Эрлиха — единичные или множественные включения, образованные из денатурированного гемоглобина, выявляют при окраске метиловым фиолетовым. Тельца Гейнца-Эрлиха — первый признак наступающего гемолиза, их находят при отравлениях гемолитическими ядами, анемиях, вызванных дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, глутатионредуктазы.

Ядросодержащие клетки эритроцитарного ряда

При различных патологических состояниях в периферической крови можно выявить базофильные, полихроматофильные и оксифильные нормобласты (нормоциты). Большое количество нормобластов характерно для гемолитических анемий. Они могут появляться в мазках крови при постгеморрагических анемиях, анемии Аддисона-Бирмера (в стадии ремиссии), острых лейкозах (иногда), метастазах новообразований в костный мозг, лейкемоидных реакциях при злокачественных новообразованиях, после спленэктомии, при тяжелой сердечной недостаточности.

Скорость оседания эритроцитов (СОЭ)

Скорость оседания эритроцитов в плазме прямо пропорциональна массе эритроцитов, разнице в плотности эритроцитов и плазмы и обратно пропорциональна вязкости плазмы. Показатели СОЭ в норме приведены в табл. 1.19. Образование монетных столбиков и агглютинация эритроцитов, увеличивая массу оседающих частиц, ускоряют оседание. Основным фактором, влияющим на образование монетных столбиков из эритроцитов, является белковый состав плазмы крови. Все белковые молекулы снижают дзета-потенциал эритроцитов (отрицательный заряд, способствующий взаимному отталкиванию эритроцитов и поддержанию их во взвешенном состоянии), но наибольшее влияние оказывают крупные асимметричные молекулы — фибриноген, иммуноглобулины, а также гаптоглобин и др. Особенно выраженное ускорение СОЭ (60-80 мм/ч) характерно для парапротеинемических гемобластозов (миеломная болезнь, болезнь Вальденстрема). На дзета-потенциал эритроцитов влияют и другие факторы: рН плазмы (ацидоз снижает СОЭ, алкалоз повышает), ионный заряд плазмы, липиды, вязкость крови, наличие антиэритроцитарных антител. Число, форма и размер эритроцитов также влияют на оседание. Эритропения ускоряет оседание, однако при выраженной серповидности, сфероцитозе, анизоцитозе СОЭ может быть низкой, так как форма клеток препятствует образованию монетных столбиков.

Таблица 1.20. Показатели СОЭ в норме

источник

Источник: art-mylife.ru
Читайте также
Вид:

Добавить комментарий